重症颅脑外伤亚低温治疗时复温速度的选择

谭兴实 汪永强 龙 飞 潘建南 陈慎之 何 川 林晓鸿 陈尧坤

广东省珠海市中西医结合医院 珠海市第二人民医院神经外科，广东珠海 519020

颅脑外伤是外科常见的创伤性疾病之一，颅脑外伤发生率仅次于四肢骨折，我国在1960年确定了急性闭合性颅脑外伤的分型标准，按照患者昏迷程度、生命体征、阳性体征将颅脑外伤分为轻、中、重3型[1]。其中重症颅脑外伤具有起病急、昏迷时间长、病情发展迅速、并发症多等特点，治疗较为困难，且病死率高[2]，因此早期诊断与抢救十分关键。目前临床上对于重症颅脑外伤尚无高效治疗方案，亚低温是目前治疗重症颅脑外伤的主要方法，能够有效降低患者病死率，改善疾病预后[3]。动物实验发现，亚低温对路脑外伤患者神经可发挥保护作用，而亚低温治疗效果可能会被多种因素所影响，如复温速度可能对临床疗效的实现造成重要影响。目前临床上对亚低温治疗时的复温速度尚未有明确论断，为进一步提升颅脑外伤治疗效果，我院选取90例重症颅脑外伤患者作为研究对象，观察亚低温治疗的最佳复温速度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年1～12月收治的亚低温治疗重症颅脑外伤患者90例，随机将患者分为A、B、C三组，A组30例，男18例，女12例，年龄24～72岁，平均（45.6±2.5）岁；B组30例，男17例，女13例，年龄24～73岁，平均（45.6±2.6）岁；C组30例，男18例，女12例，年龄23～73岁，平均（45.4±2.5）岁；三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）患者在受伤后的6h内入院；（2）患者入院时的GCS评分为3～8分；（3）患者的临床症状、实验室检查结果等均符合重症颅脑外伤诊断标准；（3）患者其他脏器无严重创伤，且无慢性器官功能衰竭。

排除标准：（1）患者存在严重肝肾功能障碍；（2）患者存在手术禁忌证；（3）患者存在严重精神障碍性疾病。

1.2 方法

三组患者均给予手术、脱水、止血、抗感染、中枢神经支持、营养支持、纠正酸碱失调及水电解质失衡等基础治疗，并在8h后开始进行亚低温治疗，首先进行深度镇静联合快速静脉输注4℃生理盐水，输注剂量为30～40mL/kg，体温下降速度控制为1.5℃/30min，目标体温为32～34℃；随后使用珠江黑马公司生产的亚低温治疗仪进行治疗，同时给予冬眠合剂（氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+哌替啶100mg/50mL）持续静脉泵入、镇静止痛药物（咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼等）间断微量泵入等治疗维持目标体温，治疗期间出现频繁肌颤时，给予肌松剂治疗；维持目标体温24～72h后，逐渐调高亚低温治疗仪的水温直至停用，随后逐渐停止冬眠合剂、镇静止痛剂等，使体温恢复至36.5℃；A组复温速度为0.2℃/h、B组复温速度为0.3℃/h，C组复温速度为0.4℃/h。

1.3 观察指标

（1）比较三组复温前后的颅内压（ICP）、心率（HR）、神经功能缺损评分（NIHSS），NIHSS评分主要是对患者的意识、运动、语言、共济运动、视野等多项内容进行评定，总分为42分，分数越高，表示患者的神经缺损程度越重。（2）大脑中动脉血流速度：使用多普勒TCD监测患者复温前、复温后12、24及72h的大脑中动脉的血流速度（大脑中动脉收缩期峰流速率）。（3）疗效评定：治疗3个月后，参考《神经外科学（第三版）》中关于重症颅脑外伤的疗效判定标准，使用格拉斯哥预后分级（glasgow outcome score，GOS）进行疗效评价，Ⅰ级表示患者死亡；Ⅱ级表示患者为植物生存状态，仅有最小反应；Ⅲ级表示患者为重度残疾，意识清醒，日常生活需要他人照顾；Ⅳ级表示患者为中度残疾，可以独立生活；Ⅴ级表示患者为轻度残疾，恢复良好，可正常生活与工作；治疗优良率为：（Ⅳ级+Ⅴ级）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

本研究应用SPSS19.0软件分析数据，计量资料以（）表示，多组比较采用F检验，两两比较采用q检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组复温前后ICP、HR、NIHSS评分比较

复温前三组的ICP、HR、NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；复温后A组的ICP、HR、NIHSS评分均优于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05），B、C组的ICP、HR、NIHSS评分差异无统计学意义（q=0.075、0.103、0.082，P＞ 0.05），见表1。

2.2 三组GOS评比疗效优良率比较

A组的疗效优良率显著高于B、C两组，差异有统计学意义（A与B比较：χ2=5.079，P=0.024；A与C 比较：χ2=4.022，P=0.045），B、C组的疗效优良率差异无统计学意义（χ2=0.069，P=0.793），见表2。

表1 三组复温前后ICP、HR、NIHSS评分比较（x ± s）

表2 三组疗效优良率比较

表3 三组复温前、复温后12、24及72h的大脑中动脉收缩期峰流速率比较（x ± s，cm/s）

2.3 三组复温前、复温后12、24及72h的大脑中动脉收缩期峰流速率比较

三组复温前的大脑中动脉收缩期峰流速率差异无统计学意义（P＞0.05），A组复温后12、24及72h的大脑中动脉收缩期峰流速率高于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05），B、C组的大脑中动脉收缩期峰流速率差异无统计学意义（q=0.093、0.068、0.079，P＞ 0.05），见表3。

3 讨论

颅脑外伤是由直接或间接暴力造成的头颅部损伤，可引起颅内血肿、颅骨骨折、头皮撕脱伤、脑震荡及头皮血肿等疾病，患者表现为不同程度的脑组织缺氧、神经功能损伤、头晕、意识思维下降、高颅内压、呕吐及运动障碍等[4]。重症颅脑外伤早期应尽快降低颅内压，改善颅内肿胀等症状，否则可引起继发性损伤，影响患者的生存率及脑神经功能恢复[5]。重症颅脑外伤患者通常血液粘度通常较高，红细胞发生聚集导致脑部血流缓慢，增加了循环阻力，引起微循环障碍[6]，致使脑部组织发生缺血、缺氧，导致神经功能损伤，提高致残率及致死率，此外脑水肿、颅内压增高、感染等均可引起神经功能损伤[7]，目前针对脑神经功能损伤尚无高效治疗方案。

现代医学发现，亚低温能够有效抑制脑组织的高代谢状态，降低脑组织的耗氧量，减少脑细胞结构蛋白的破坏与损伤，从而提升重症脑损伤患者的存活率，改善脑神经损伤。目前国内外大型医院大多采用亚低温治疗重症颅脑外伤[8-9]，亚低温是治疗性温度管理的一种主要方式，主要包括低温诱导、亚低温维持和复温三部分，用于颅脑外伤患者中，可保护患者受损神经，改善疾病预后[10]，但是在临床实践上多无法达到预期的治疗效果，因此在临床上的应用价值有待进一步探索。影响亚低温对重症颅脑外伤疗效的因素众多，如亚低温治疗过程中可能出现的低血钾、高血糖、低灌注及感染等并发症，亚低温的诱导速度，不同程度脑损伤的低温维持时间及复温速度等[11]。目前医学界关于亚低温治疗主要研究方向为亚低温维持，对于低温诱导及复温的相关研究较少，但是复温速度对亚低温治疗效果影响较大，例如复温过快时可导致氧自由基与炎性介质的产生，加速神经细胞凋亡[12-13]，此外还可加重神经血管功能障碍，降低亚低温改善脑部微循环的作用，导致颅内压进一步增加，使脑灌注减少，因此亚低温治疗时的复温速度不宜过快，否则可抑制亚低温对神经细胞的保护作用，加重神经功能损伤[14-16]。因此，我院着手探究不同复温速度对亚低温治疗重症颅脑外伤患者的颅内压、脑血流及神经功能的影响，旨在为重症颅脑外伤患者选择最佳复温速度，改善患者预后提供参考依据，本次研究结果显示A组复温后心率、动脉压及神经功能缺损评分显著优于B、C组，且治疗优良率明显高于B、C组，治疗后12、24及72h的大脑中动脉收缩期峰流速率高于B、C组，说明与0.3、0.4℃/h的复温速度比较，在亚低温治疗重症颅脑外伤时采用0.2℃/h复温速度能够显著改善患者的心率、颅内压，降低神经功能损伤程度，改善脑内血液循环，提高治疗效果。

综上，不同复温速度对于重症颅脑外伤患者的治疗效果存在一定差异，相比较而言，较慢的复温速度在改善患者脑部血流、减轻脑部水肿上具有较高的应用价值，且在一定程度上改善疾病预后，提升患者的生活质量，减轻患者及家属的心理压力与经济负担，值得推广应用。