鼓室内注射地塞米松联合静脉注射用药与其他治疗方法对突发性感音神经性聋患者疗效的回顾性研究

朱雅静 刘映岐 王天宇 陶绮蕾 刘环海▲ 廖建春

1.上海长征医院耳鼻喉头颈外科，上海 200001；2.解放军空军军医大学，陕西西安 710032

突发性感音神经性聋（sudden sensorineural hearing loss，SSNHL）是72h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dBHL[1]。据报道，ISSNHL的发病率为5～20/100 000[2]。其确切病因仍不明确，仅10%的患者可明确具体病因[3-4]。当今关于ISSNHL的病因有多种说法，包括耳蜗病毒感染、血管原因（血栓、血管痉挛、栓塞）、自身免疫性疾病和耳蜗膜异常等，其中病毒性疾病和血管原因占首位。特发性突发性感音神经性聋是一种耳科急症，确诊后尽早治疗，认为对该病的预后越好。治疗选择包括全身应用类固醇、血液流变学治疗（包括血液稀释、改善血液流动度以及降低黏稠度/纤维蛋白原，具体药物有银杏叶提取物、巴曲酶等）、营养神经药物（如甲钴胺、神经营养因子等）、高压氧治疗等治疗。20世纪80年代开始，越来越多的临床研究使用鼓室内（IT）类固醇注射治疗不同的内耳疾病。Silverstein等[5]于1996年首次报告IT类固醇治疗特发性突发性感音神经性聋 （ISSNHL）。最近有报道称，IT是一种可治疗不同耳部疾病的方法，如面瘫、浆液性中耳炎和良性阵发性位置性眩晕[6-8]。因此，本研究旨在对常规全身静脉给药、单纯鼓室内注射地塞米松、静脉注射与鼓室内注射地塞米松联合应用对不同分型的突聋患者进行疗效观察，从而确定最有效的治疗模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，对2017年1月～2019年9月在我院诊断SSNHL的245例患者进行临床数据的收集并进行统计学分析。所有入选者为发病至就诊时间5h～2周的突发性感音神经性聋患者，均接受纯音测听、声导抗等声学检查，并严格参照突发性聋诊断和治疗指南（2015）入组，根据听力损失累及的频率和程度，分为：高频下降型、低频下降型、平坦下降型和全聋型（含极重度聋）[1]。按纯音测听听力损失的严重性分为：轻度（26～40dB）、中 度（41～ 55dB）、中 重 度（56～ 70dB）、重 度（71～90dB）和极重度（＞91dB）。排除标准：（1）耳科手术史、近期使用耳毒性药物、先天性内耳畸形、恶性肿瘤放化疗史、存在急性或慢性中耳炎、颞骨骨折以及可解释听力丧失的其他神经耳科疾病的病例；（2）因任何原因停止治疗且未接受定期听力学随访的患者；（3）伪聋、资料收集不全者，对治疗药物过敏者。

1.2 分组标准及方法

本研究共纳入了245例突发性感音神经性聋患者，其中男116例，女129例；年龄18～88岁；左耳116例，右耳97例，双侧32例；其中伴耳鸣者203例，伴耳胀满感者47例，伴眩晕者13例；其中高频下降73例，低频下降型25例，平坦下降型116例，全聋型31例；并且按严重程度分，轻度65例，中度33例，中重度70例，重度53例，极重度24例。所有患者按照治疗方法分为三组。（1）常规静脉给药组。完善入院后常规检查（包括血常规、肝肾功能、电解质、血脂、凝血常规等），之后静脉给予前列地尔、银杏叶提取物注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、甲钴胺注射液、地塞米松注射液（地塞米松注射液初始10mg，连续3d，后降至5mg，连续3d，继续降至2.5mg，连续3d后停药）等改善微循环、扩血管、营养神经、激素冲击等治疗，每日1次，14d为1个疗程，1个疗程结束后复查纯音测听结果，判断治疗前后疗效。（2）单纯鼓室内注射组：鼓室内注射地塞米松5mg/mL，2d 1次，14d为1个疗程，1个疗程结束后复查纯音测听结果，判断治疗前后疗效。鼓室内给药方法如下：患者接受治疗时取仰卧位，准备穿刺针，在鼓室前下象限进行穿刺，穿刺后给予地塞米松5mg/mL鼓室内注射。在该操作过程中，指导患者避免吞咽并保持头部倾斜45°朝向健侧30min。该操作均由训练有素的耳科医生执行。（3）联合用药组：常规静脉注射与鼓室内注射地塞米松联合应用。

1.3 疗效评定标准

14d后根据突发性聋诊断和治疗指南（2015）将疗效分为：治愈（即受损频率听力恢复至正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平）、显效（即受损频率听力平均提高30dB以上）、有效（即受损频率听力平均提高15～30dB）、无效（即受损频率听力平均提高不足15dB）。

1.4 统计学处理

应用SPSS19.0统计软件对数据进行分析，计量资料的比较采用方差分析，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较

常规静脉给药、单纯鼓室内注射地塞米松、静脉注射与鼓室内注射地塞米松联合应用中患者的性别、年龄、伴随症状、患病侧别、分型及严重程度比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 三组疗效比较

三组有效率比较差异有统计学意义（χ2=38.885，P＜0.05），联合用药组有效率为90.29%明显高于常规静脉给药组的71.67%及单纯鼓室内注射组的48.78%。静脉注射与鼓室内注射地塞米松联合应用治疗突聋的有效率高于单纯静脉给药或单纯鼓室内注射。见表2。

2.3 三组间不同类型患者疗效比较

进一步将不同分型的突聋患者有效率在各组间进行比较，显示高频下降型与平坦型患者的疗效有效率在各组间差异有统计学意义（χ2=17.006，P＜0.05；χ2=14.086，P＜0.05），联合用药组有效率高于常规静脉给药组及单纯鼓室内注射组；而低频下降型与全聋型患者的疗效有效率在各组间差异无统计学意义（P＞0.05），在高频下降型与平坦型的突聋患者治疗中，静脉注射与鼓室内注射地塞米松联合应用的有效率高于单纯静脉给药或单纯鼓室内注射。见表3。

表1 三组一般资料比较

表2 三组疗效比较

表3 三组间不同分型突聋患者的有效率比较[n（%）]

3 讨论

3.1 突发性感音神经性聋及其治疗情况

SSNHL作为一种常见的耳科急症，对精神健康和生活质量有重大影响，而其治疗效果及预后目前却尚不理想。SSNHL系在72h或更短时间内迅速发生，并且常伴其他相关症状，如耳鸣、眩晕和听觉过敏，会导致患者极度焦虑[9]。据报道，只有一小部分患者会因ISSNHL的治疗将听力恢复到正常水平[10]，而不能治愈的患者将忍受无法恢复的听力，甚至很大程度上提高了导致焦虑和抑郁的风险[11]。国内突发性聋多中心临床研究显示，不同听力曲线分型的预后有显著差异，其中以低频下降型预后最好，平坦型次之，高频下降型和全聋型预后较差[12]。目前，对于ISSNHL有多种治疗方案，包括全身用类固醇激素、利尿剂、血管扩张剂；鼓室注射类固醇激素；高压氧辅助治疗等[13]。然而，特发性SSNHL的最佳治疗方案仍然存在争议[14]。因此，有必要确定以往研究治疗方案的相对益处和危害，以及确定可用治疗的优先顺序，并为未来的研究确定考虑因素。

3.2 对不同治疗方法的探讨

目前ISSNHL的发病机制尚不清楚。尽管提出了血管损伤、迷路炎症和耳蜗神经紊乱等假说，听觉生理研究表明，来自蜗底的神经纤维居于耳蜗神经的外周，高频感受区位于蜗底，低频感受区位于蜗顶，缺血、缺氧后高频听力易受损，而在治疗中听力先从低频开始恢复，而高频听力难恢复[15]。膜迷路积水也可能是低中频听力下降的原因之一。但基于这些假说的改善循环和神经营养治疗在提高疗效方面证据不足，另一方面，Wilson等[16]首次报道类固醇治疗对ISSNHL的治疗起到了积极作用。因此，全身使用类固醇在ISSNHL中一直被认为是最有效、广泛的治疗方法。然而，有相当数量的患者对类固醇没有反应或者全身用药产生了无法接受的副作用。有研究[17]指出，全身给药可能造成糖尿病患者的血糖难以调节，还可能增加非糖尿病患者发生糖尿病的风险。Fukui等[18]发现148例40岁以上ISSNHL患者中有6.2%（24例）的患者伴有糖尿病；李琦等[19]通过统计该医院4年收治的186例ISSNHL患者，发现其中8.1%（15例）的患者伴有2型糖尿病。因此，为减少全身类固醇激素用量，研究其他有效的治疗方法成为了众学者关注的热点，如Shirwany等[20]提出经鼓室应用类固醇对内耳未发现损害，内耳血流量增加可能与类固醇激素在内耳发挥的药理作用有关。

鼓室内（IT）注射是一种微创操作，可在门诊进行，无需术前用药，这种技术通常患者耐受性良好。IT类固醇注射属于局部用药，不会发生使用全身性类固醇可能引起的一些严重并发症，如葡萄糖耐受不良、肝功能障碍、库欣病、痤疮、胃肠道不良反应、张力过高、免疫抑制和股骨头缺血性坏死等[21]。此外，这种方法允许高浓度的药物进入内耳，这是全身给药不可能做到的。通常不会观察到与IT类固醇注射相关的严重并发症[22]。因此，本回顾性研究将常规静脉给药、单纯鼓室内注射、联合用药这3个治疗组进行治疗前后听力的对比，发现联合治疗对ISSNHL的疗效比常规静脉给药和单纯鼓室内注射对ISSNHL的疗效更加明显，联合治疗在恢复率方面也显示出优势[23-24]，并且未发现有全身使用类固醇激素时出现的并发症，这可以为进一步研究在联合用药时减少全身类固醇激素的用量的相关研究奠定基础，从而可以尽可能减少全身用药带来的并发症，在安全的情况下，保证疗效。

除了鼓室注射外，高压氧治疗也成为近年来治疗ISSNHL的重要方法之一。其作用可改善患者内耳的血氧供应，减少内耳水肿，增加内耳循环，从而激活耳蜗内毛细血管的活性，增加内耳压力的作用[25]。有研究报道，采用高压氧联合药物治疗效果优于单用药物治疗或单用高压氧治疗，联合药物可为激素或抗氧化药物等[26-27]。也有研究[28]报道，高压氧结合类固醇治疗对突发性耳聋具有显著的额外疗效。因此我们可以以此作为依据，可进一步将静脉与鼓室注射联合用药并辅助结合高压氧进行综合治疗，进一步验证是否能达到更好的疗效。

3.3 总结及展望

综上所述，本研究显示静脉注射与鼓室内注射地塞米松联合能够提高突聋患者治愈率，尤其对高频下降型及平坦型则两种预后欠佳的类型的治疗效果较好；本研究的意义在于为临床上对ISSNHL患者的治疗提供一些可参考的治疗方向，但本研究也存在一定的局限性，如病例数相对较少、未进行进一步分型治疗研究及长期随访情况未知等情况，需进一步完善研究。