慢性阻塞性肺疾病住院患者的痰培养及药敏结果分析研究

温 雅 杜焰家 黄 娟 张伟强

广东省梅州市人民医院呼吸与危重症医学科（二科），广东梅州 514000

随着社会经济的不断发展，环境污染问题逐年严重，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患病率逐年升高，已成为全球排名前列的慢性疾病，给患者及社会带来沉重的经济和生活负担。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）以患者的临床表现为诊断标准，如出现咳嗽、咳黄脓痰、呼吸困难加重等症状，经常需要住院诊治，甚至危及生命，入住医院重症监护科，而呼吸道感染是诱发COPD急性加重的重要因素，选用合适的抗生素对AECOPD患者的抗感染治疗非常重要。虽然检验技术发展更新快，但传统的痰液培养检查方法依旧是检出并诊断呼吸道感染病原体的金标准。本文通过回顾性分析我院COPD住院患者的痰培养及药敏结果进一步了解患者呼吸道感染病原体的分布和药敏情况，对COPD住院患者的临床诊治具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1 月～2018年12月我院临床科室收治的经确诊为慢性阻塞性肺疾病急性加重期或伴有急性下呼吸道感染的患者共206例，其中男182例，女24例，平均年龄（73.7±10.3）岁；其中72例是入住重症监护科，134例是入住普通临床科室。

1.2 纳入标准

诊断均符合中华医学会呼吸病学分会2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治规范》[1]，并出现咳嗽、咳痰、呼吸困难加重，影像学检查及血液检查提示有呼吸道感染需要入院诊治的病例。排除标准：合并支气管哮喘、重症肺炎、肺恶性肿瘤、活动性肺结核、间质性肺病、重度心力衰竭等疾病。

1.3 研究方法

归纳分析2016年1月～2018年12月我院临床科室收治的经确诊为慢性阻塞性肺疾病急性加重期或伴有急性下呼吸道感染的患者的痰培养病原体种类，以及其对抗生素的敏感情况。计算各菌株构成比；依据各培养菌株对抗生素药物的敏感、中介、耐药的株数，以敏感的株数与各培养菌株总株数的比例为敏感率，以耐药的株数与各培养菌株总株数的比例为耐药率。

1.4 痰液标本的收集

住院患者通过深部咳痰、纤维支气管下吸取痰液、肺泡灌洗液收集标本；痰液均为合格标本，以痰涂片光镜下每低倍视野白细胞＞25个，鳞状上皮细胞＜10个为标准；全程严格依据《全国临床试验标准规程》[2]。以患者痰培养+药敏结果结合临床病史为准分析痰液致病菌。

1.5 痰培养及药敏检测方法

统一采用临床常用痰液培养皿及梅里埃VITEK2Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统。

1.6 统计学方法

应用SPSS 23.0统计软件分析数据，计量资料以（）表示，采用t检验比较正态分布资料两组间的差异，采用Mann-Whitney-U检验比较非正态分布资料两组间的差异；计数资料构成比的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 痰培养结果及构成比

206 例COPD患者的痰液培养共培养出207种病原体，其中205例患者的痰培养结果为单一病原体，1例患者的痰培养为混合病原体。革兰氏阴性菌173株（83.57%），其中铜绿假单胞菌49株（23.67%），铜绿假单胞菌碳青霉烯类耐药菌株3株（1.49%），铜绿假单胞菌MDR多重耐药菌株 4株（1.93%），流感嗜血杆菌 20株（9.66%），肺炎克雷伯菌肺炎亚种10株（4.83%），肺炎克雷伯菌肺炎亚种ESBL阳性菌株12株（5.79%），鲍曼不动杆菌11株（5.31%），鲍曼不动杆菌XDR广泛耐药菌株10株（4.83%），鲍曼不动杆菌MDR多重耐药菌株9株（4.35%），鲍曼不动杆菌碳青霉素类耐药菌株1株（0.48%），嗜麦芽窄食单胞菌27株（13.04%），大肠埃希菌 1株（0.48%），大肠埃希菌ESBL阳性菌株5株（2.42%），粘质沙雷菌2株（0.97%），产气肠杆菌2株（0.97%），恶臭假单胞菌2株（0.97%），鲁氏不动杆菌 1株（0.48%），犬巴斯德菌1株（0.48%），杀鲑气单胞菌1株（0.48%），奇异变形菌1株（0.48%），木糖氧化无色杆菌木糖氧化亚种1株（0.48%）；革兰氏阳性菌18株（8.70%），其中肺炎链球菌9株（4.35%），金黄色葡萄球菌3株（1.45%），金黄色葡萄球菌MRSA阳性菌株6株（2.90%）；真菌16株（7.73%），其中白色假丝酵母菌11株（5.31%），烟曲霉复合群3株（1.45%），黄曲霉菌1株（0.48%），热带假丝酵母菌1株（0.48%）。见表1。

2.2 药敏结果分析

革兰氏阴性菌中的铜绿假单胞菌对三、四代头孢如头孢他定、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟的耐药率分别为7.32%、2.86%、4.08%；对哌拉西林他唑巴坦的耐药率为4.26%；对碳青霉烯类药物敏感，其中对亚胺培南、美罗培南的耐药率仅为6.12%、2.22%；对氨基糖苷类敏感，对阿米卡星的耐药率为4.08%，对庆大霉素的耐药率为2.13%；喹诺酮类药物中对环丙沙星的耐药率为2.13%，对左氧氟沙星的耐药率为2.04%。流感嗜血杆菌对左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南的敏感度高，耐药率均为0%；对头孢曲松的耐药率为11.11%，对氨曲南的耐药率为15.79%。肺炎克雷伯菌对头孢类中的头孢吡肟、头孢西丁、头孢哌酮舒巴坦、头孢他定的耐药率分别为13.64%、14.29%、18.18%、20.00%；对氨基糖类药物敏感，对阿米卡星、妥布霉素的耐药率为0、9.52%；对碳青霉烯类、替加环素敏感；鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉素类抗菌药物敏感，耐药率低；而鲍曼不动杆菌MDR多重耐药菌株及XDR广泛耐药菌株对临床上的多种抗生素耐药，对替加环素仍敏感。嗜麦芽窄食单胞菌对复方新诺明、米诺环素、左氧氟沙星的耐药率分别为3.70%、4.00%、7.41%。革兰氏阳性球菌中肺炎链球菌对头孢类、喹诺酮率、碳青霉素类、万古霉素、利奈唑胺药物均敏感，耐药率低；金黄色葡萄球菌对抗阳性球菌谱的抗生素的敏感度高，耐药率低，而金黄色葡萄球菌MRSA株对万古霉素、利奈唑胺、替加环素的敏感度高。真菌感染占5.31%，对大多抗真菌药物的敏感度高，白色假丝酵母菌度特比萘芬的耐药率为63.64%，而对烟曲霉菌的体外药敏试验很难常规开展。见表2～7。

表1 痰培养结果及构成比

3 讨论

COPD患者每年平均有2～3次病情急性加重的可能，因为该病患者多为年龄大、体质弱、抵抗力低的老年患者[3]，呼吸道细菌感染是诱发病情急性加重的重要因素[4]。该研究通过回顾性分析我院住院COPD患者的痰培养结果可见，COPD患者呼吸道感染病原体以革兰氏阴性菌单一感染为主，所占比例为83.57%，符合近年来国内外研究资料显示结果[5]，由于COPD患者为老年患者居多，且经常不规范使用抗生素药物的原因，革兰氏阴性菌成为主要的感染源，特别是病情重，需要入住医院重症监护科或机械通气的重症患者。革兰氏阴性菌中排列前六名有铜绿假单胞菌（23.67%）、嗜麦芽窄食单胞菌（13.04%）、流感嗜血杆菌（9.66%）、肺炎克雷伯菌肺炎亚种（4.83%）、还包括肺炎克雷伯菌肺炎亚种ESBL阳性菌株（5.79%）、鲍曼不动杆菌（5.31%），这跟国内相关研究结果相似[6]。革兰氏阴性菌的药敏试验结果显示，铜绿假单胞菌对三、四代头孢如头孢他定、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟的耐药率分别为7.32%、2.86%、4.08%，对哌拉西林他唑巴坦的耐药率为4.26%，对碳青霉烯类药物敏感，其中对亚胺培南、美罗培南的耐药率仅为6.12%、2.22%，对氨基糖苷类敏感，对阿米卡星的耐药率为4.08%，对庆大霉素的耐药率为2.13%，喹诺酮类药物中对环丙沙星的耐药率为2.13%，对左氧氟沙星的耐药率为2.04%。临床上常选用三代头孢或带酶抑制剂的复合剂或联合氨基糖苷类、喹诺酮药物作为AECOPD经验性用药方案仍是有效的；但是培养结果显示铜绿假单胞菌碳青霉烯类耐药菌株（1.49%）、铜绿假单胞菌MDR多重耐药菌株（1.93%），这说明耐药菌株已出现，且具有增多的趋势，需要引起临床医师的重视。嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、鲍曼不动杆菌感染是近年来重症肺部感染的常见菌种，特别是本身存在有肺部慢性病变的基础疾病的患者[7-9]。本研究结果显示这三种比例高，这跟此研究收集有72例入住重症监护科的AECOPD，患者本身肺功能差，经常住院诊治并使用抗生素，甚至反复在重症监护科行机械通气治疗，容易发生耐药菌株或形成定植菌有关。药敏结果显示嗜麦芽窄食单胞菌对复方新诺明的耐药率为3.70%，对左氧氟沙星的耐药率为7.41%，对米诺环素的耐药率为4.00%，这与2017年CHINET中国细菌耐药监测网报道结果相符[10]，但对头孢他定的耐药率却达到75.00%，这可能与我院常使用头孢代头孢他定经验性抗感染有关。肺炎克雷伯菌肺炎亚种对头孢替坦、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、替加环素的耐药率为0，可为有存在可疑肺炎克雷伯菌感染的患者的经验性抗感染治疗提供临床依据，但最终以痰培养及药敏结果为准。本研究结果显示鲍曼不动杆菌，包括鲍曼不动杆菌XDR广泛耐药菌株、MDR多重耐药菌株、鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类菌株的病例数不少，药敏结果显示其对替加环素、多粘菌素B敏感，耐药率低，临床上可继续采用目前指南提出的以含舒巴坦的复合剂或替加环素或多粘菌素B为基础的联合用药是治疗鲍曼不动杆菌或耐药菌的常用抗感染方案[11-12]。

表2 革兰氏阴性菌药敏结果-铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌

表3 革兰氏阴性菌药敏结果-鲍曼不动杆菌

表4 革兰氏阴性菌药敏结果-流感嗜血杆菌、嗜麦芽食单胞菌

表5 革兰氏阳性菌药敏结果-肺炎链球菌

表6 革兰氏阳性菌药敏结果-金黄色葡萄球菌

表7 真菌药敏结果

肺炎链球菌感染仍是COPD常见呼吸道感染病原体，特别是社区感染患者，这跟国内外研究资料相符[13]；药敏结果显示肺炎链球菌对阿莫西林、左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率低，考虑为近年来因青霉素耐药现象而减少使用青霉素的原因，对临床三线用药如碳青霉素类、万古霉素的耐药率也比较乐观。红霉素是抗肺炎链球菌的次选抗生素，研究结果显示耐药率已达88.89%，这说明现在已不适合选用红霉素作为次选药物。革兰氏阳性菌中金黄色葡萄球菌构成比为1.45%，此外，让人担忧的是MRSA菌株的株数比普通菌株多，这说明耐药菌株感染增多，重症感染患者的比例增多。虽然普通菌株对苯唑西林、庆大霉素、喹诺酮类药物、万古霉素、利奈唑胺的耐药率低，但MRSA对大部分抗革兰氏阳性菌谱的抗生素耐药，仅对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因才有较好的敏感度。

近年来慢性肺疾病患者的真菌感染率有逐年增多的趋势[14-15]，但本研究结果显示真菌感染构成比为7.73%，其中白色假丝酵母菌居多，这可能与COPD患者使用吸入装置如吸入性激素或雾化治疗后导致口腔真菌感染有关，药敏试验显示对临床常用抗真菌药物敏感。烟曲霉菌感染是目前热门研究课题，特别是慢性侵袭性曲霉肺病病情重、治疗效果差，COPD经常使用激素、抗生素均为其感染的高危因素[16]，给医生和患者带来沉重压力，而且曲霉菌体外药物敏感试验很难常规开展，目前我们只能根据经验性用药常选用伊曲康唑抗感染治疗。

细菌感染是诱发COPD病情加重的重要因素，该研究通过回顾性分析我院住院COPD患者的痰培养及药敏结果，了解到我院COPD呼吸道感染病原体的分布及耐药情况：革兰氏阴性菌为主要的感染致病菌，三代头孢或带酶抑制剂的抗生素或联用氨基糖苷类、喹诺酮类药物仍可作为首选经验性用药方案；耐药菌株已出现，对经验性抗感染效果欠佳的患者，仍然需要反复病原学检查或采取多种方法追踪病原学检查结果，根据病原学结果选用合适有效的抗生素。