气管插管全身麻醉复合椎管内麻醉在加速康复外科结直肠癌腹腔镜辅助手术中的应用

陈慧娟，蔡宁，胡宗举

安徽省阜阳市人民医院1麻醉科，2普外科，安徽 阜阳 236000

结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，目前，结直肠癌居中国恶性肿瘤发病率的第三位[1]，目前，结直肠癌的治疗多采用根治性切除术，术后5年生存率可达70%[2]，腹腔镜辅助手术（laparoscopic-assisted surgery，LAS）以其临床效果较好、不良反应轻微成为临床治疗的首选[3]。研究显示，LAS可以使患者的保肛率超过77%，结直肠癌患者LAS术后复发率为4%，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下的气管插管全身麻醉复合椎管内麻醉，可明显提升患者的术后镇痛效果及康复效果[4-5]。本研究探讨ERAS气管插管全身麻醉复合椎管内麻醉对行LAS术的结直肠癌患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年7月在阜阳市人民医院择期进行LAS的结直肠癌患者。纳入标准：①符合结直肠癌诊断标准[6]，病理类型为腺癌，均无远处转移；②入院前均未进行抗肿瘤治疗；③无远处转移。排除标准：①严重心脏、肝、肾功能障碍；②纳入前3个月服用过糖皮质激素或受体拮抗剂类药物；③中途停止治疗或转院患者。根据纳入和排除标准本研究共纳入86例结直肠癌患者，平均年龄为（58.33±2.18）岁；根据麻醉方式不同，将患者分为对照组和观察组，每组43例，对照组采取常规气管插管全身麻醉，观察组采取基于ERAS理念下的多模式镇痛气管插管全身麻醉复合椎管内麻醉。对照组中男24例，女19例；年龄≤50岁11例，50岁＜年龄≤60岁21例，60岁＜年龄≤70岁11例；病程：≤1年21例，1年＜病程≤2年22例；分化程度：低分化15例，中分化17例，高分化11例；临床分型：肿块型17例，溃疡型18例，浸润型8例。观察组中男23例，女20例；年龄≤50岁12例，50岁＜年龄≤60岁24例，60岁＜年龄≤70岁7例；病程：≤1年25例，1年＜病程≤2年18例；分化程度：低分化14例，中分化15例，高分化14例；临床分型：肿块型15例，溃疡型20例，浸润型8例。两组患者性别、年龄和病程等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

LAS手术：两组患者麻醉后，Trocsar穿孔建立气腹，将腹腔镜植入患者体内，探查病灶，沿着toldt筋膜充分游离患者的肾前间隙，注意保护患者的自主神经、生殖血管及输尿管，清扫肠系膜下动脉根部的淋巴脂肪组织，同时对患者的肠系膜下动脉进行骨骼化，充分显露左结肠动脉，将患者的左结肠动脉裸化并移到肠系膜下静脉处，再次清扫患者的肠系膜下动脉、肠系膜下静脉及左结肠动脉间的淋巴结，完成3站淋巴结清扫工作。在左结肠动脉远端处结扎乙状结肠动脉和直肠上动脉，按照患者肿瘤病灶分离肠道，结扎血管，分离血管和结缔组织，清扫淋巴结，充分游离结肠肝曲、直肠后壁，保证患者吻合口松弛，切除肿瘤。

对照组患者在LAS术中采用常规气管插管全身麻醉：常规静脉药物诱导后，气管内插管，术中吸入1%七氟醚，复合静脉泵注丙泊酚和顺阿曲库铵并间断静脉滴注舒芬太尼维持麻醉。手术过程中，注意对患者进行保温治疗，对暴露在外的四肢分别进行棉垫包裹，同时，术中所有使用液体均保证温度为37℃，患者的躯干使用医用保温毯维持，保证患者的温度为36.7～37℃。手术中采取目标导向性靶控输液原则，保证患者的术前术中血压落差在20%以内。术后给予舒芬太尼静脉微量镇痛泵镇痛，并常规给予抗术后恶心呕吐药物。

观察组患者采用基于ERAS理念的多模式镇痛气管插管全身麻醉复合椎管内麻醉：嘱患者右侧卧位，常规选择L2～L3作为穿刺点，穿刺成功并置管后，分别对患者给2%的利多卡因5 ml，固定导管后，继续分次给予患者进行椎管内注射0.25%的罗哌卡因，注射过程中，对患者的麻醉平面进行测定，确定患者的麻醉平面为T10～L4。术中，继续给与患者间断性注射罗哌卡因，同时静脉复合使用丙泊酚及瑞芬太尼维持麻醉，及时对患者的输注速度进行调节，术中体温保护和液体治疗同对照组。术后常规对患者采取椎管内镇痛泵治疗，采用罗哌卡因150 mg+吗啡4 mg溶于100 ml生理盐水进行治疗，输注速度为2 ml/h，自控给药计量设定为每次2 ml，时间设定为20 min。

1.3 观察指标

①生命指征：术前、术后2、6、12、24 h，比较两组患者的心率、收缩压和舒张压。②镇痛效果：术后即刻、术后2、6、12、24 h安静状态及咳嗽状态下，比较两组患者的视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）。③应激反应状态：术前、术后24 h采集两组化妆静脉4 ml，离心分离血清后，比较两组患者血清肾素、肾上腺素、血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）及去甲肾上腺素水平。④术后恢复情况：比较两组患者术后苏醒时间、肌松恢复时间、拔管躁动率及嗜睡情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多个时间点重复测量采用重复测量方差分析，两组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生命指征的比较

不同时间点，两组患者心率、收缩压和舒张压的比较，差异均有统计学意义（F=11.336、17.220、11.236，P＜0.01）；术后2、6、12、24 h，观察组患者心率、收缩压、舒张压均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 不同时间点两组患者生命指征的比较（±s）

表1 不同时间点两组患者生命指征的比较（±s）

注：*与对照组比较，P＜0.05

指标心率（次/分钟）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）时间术前术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h术前术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h术前术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h观察组（n=43）72.27±3.21 62.62±3.87*76.42±1.03*75.40±1.22*76.39±5.02*156.22±3.22 116.25±2.63*152.19±6.21*144.19±11.92*129.99±4.57*76.29±10.28 61.51±1.02*81.71±1.22*73.27±3.21*74.62±3.87*对照组（n=43）72.44±4.91 68.77±1.49 78.88±1.22 77.51±1.33 79.36±5.03 156.33±2.33 128.51±2.16 168.51±7.88 153.94±13.53 134.56±5.33 76.56±10.22 62.76±1.03 84.33±1.12 75.44±4.91 80.77±5.49

2.2 镇痛效果的比较

不同时间点，两组患者安静状态和咳嗽状态下VAS评分比较，差异均有统计学意义（F=10.254、13.264，P＜0.01）；术后 2、6、12、24 h，观察组患者的VAS评分均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 不同时间点安静状态和咳嗽状态下两组患者VAS评分的比较（±s）

表2 不同时间点安静状态和咳嗽状态下两组患者VAS评分的比较（±s）

注：*与对照组比较，P＜0.05

状态安静状态咳嗽状态时间术前术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h术前术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h观察组（n=43）1.79±0.18 2.14±0.10*2.57±0.13*2.66±0.14*2.29±0.16*3.41±1.18 3.42±1.19 3.52±1.13*4.04±1.15*3.72±1.15*对照组（n=43）1.77±0.14 2.25±0.14 2.64±0.12 2.74±0.15 2.34±0.13 3.48±1.12 3.92±1.15 4.11±1.12 4.47±1.19 3.78±1.19

2.3 应激反应状态的比较

术前，两组患者血清肾素、肾上腺素、AngⅡ、去甲肾上腺素水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者血清肾素、肾上腺素、AngⅡ、去甲肾上腺素水平均高于本组术前，且观察组患者血清肾素、肾上腺素、AngⅡ、去甲肾上腺素水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

2.4 术后恢复情况的比较

术后，观察组患者苏醒时间和肌松恢复时间均明显短于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）；观察组患者拔管躁动发生率、嗜睡率均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表3 手术前后两组患者应激反应状态指标的比较（±s）

表3 手术前后两组患者应激反应状态指标的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05

指标肾素（p g/m l）肾上腺素（m g/m l）A n gⅡ（p g/m l）1.1 9±0.4 4 2.6 8±0.4 3 a 2 4.7 6±4.1 8 5 4.2 5±4.0 6 a 1 8.0 1±4.6 9 3 8.6 9±5.1 3 a 2 2 3.5 2±3 6.2 9 2 8 4.4 4±3 4.5 5 a术前术后术前术后术前术后术前术后1.1 6±0.4 3 1.8 4±0.4 4 a b 2 5.3 6±4.6 5 4 6.2 7±4.7 2 a b 1 7.4 2±4.7 5 2 6.3 6±4.6 9 a b 2 2 1.3 6±3 7.1 2 2 4 2.6 2±2 7.9 9 a b去甲肾上腺素（m g/m l）对照组（n=4 3）时间观察组（n=4 3）

表4 两组患者术后恢复情况的比较

3 讨论

本研究通过对直肠癌患者术后的多模态镇痛研究，在对患者的治疗过程中，将术后镇痛理念引入到术后康复治疗中，与以往的术后常规治疗相比，明显提高了患者的治疗积极性。通过缓解患者的术后疼痛，提升患者的治疗积极性，改善了患者的生活质量。

目前，中国结直肠癌患者的发病率逐年上升，每年确诊约40万[7]，结直肠癌年增长率为5%，结直肠癌已经发展为仅次于肺癌的威胁人类健康的第三大恶性肿瘤[8]。目前，早发现、早治疗，结直肠癌患者的治愈率超过95%[9]，寻找合适的手术方案和化疗方案，提高患者的生命质量，对改善患者的预后有重要意义[10]。腹腔镜手术已成为结直肠癌首选治疗方法之一[11]。LSA手术可最大限度地保留患者的肠系膜下动脉，明显改善患者的直肠残端缺血型改变情况，改善术后直肠供血情况，对维持患者的吻合口的无张力状况及氧合作用具有积极的作用，通过恢复手术部位的血供[12]，对患者术后吻合口瘘的形成具有一定的阻断效应。虽然手术方式的选择对患者的治疗至关重要，但随着患者对术后舒适度要求的提升，缓解患者的术后疼痛已经成为目前研究的重点。在手术过程中对患者采取基于ERAS理念的多模式镇痛气管插管全身麻醉复合椎管内麻醉，及时监测麻醉过程中的应激反应，及时给与患者进行间断性的椎管内麻醉药物，对于患者手术过程中的临床指标及术后恢复具有积极的意义。常规麻醉忽略了患者术后的康复治疗，而仅仅对患者手术中的疼痛感进行及时的抑制和不完善的单一的术后镇痛方式。本研究比较常规麻醉方式与基于ERAS理念的多模式气管插管全身麻醉复合椎管内麻醉的效果，为临床治疗提供科学依据。

本研究结果显示，术后2、6、12、24 h，观察组患者心率、收缩压、舒张压均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在对患者进行基于ERAS理念的多模式气管插管全身麻醉复合椎管内麻醉过程中，由于对患者的麻醉基于多种模式复合用药，患者手术中的麻醉药物使用量与患者的需求呈明显正相关[13]，但有研究报告指出，在常规的气管插管全身麻醉复合椎管内麻醉手术过程中，虽然其麻醉药物使用量与本研究中的对照组患者的应用量相同，但观察组患者由于采取间断式的低浓度给药方式，给患者的椎管内内皮细胞具有一定的适应时间，在一定程度上降低了患者由于大剂量突然使用麻醉类药品对患者造成的损伤。同时在手术过程中及时对患者的麻醉水平进行监测，及时根据患者的应激反应进行麻醉药物的调整,极大程度降低了患者术后的疼痛感[14-15]。本研究中通过对患者手术前以及手术后安静状态以及咳嗽状态的镇痛效果分析显示，术后2、4、12、24 h，观察组患者的VAS评分均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。通过对患者的氧化应激状态的分析显示，术后，两组患者血清肾素、肾上腺素、AngⅡ、去甲肾上腺素水平均高于本组术前，且观察组患者血清肾素、肾上腺素、AngⅡ、去甲肾上腺素水平均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明椎管内麻醉时，采取小剂量低浓度间断式给药方式，对于患者的刺激性较小，对患者的术后恢复具有积极的意义[16]。乔坤等[17]在胸腔镜手术患者麻醉管理策略中引入ERAS理念，患者的应激反应水平明显降低，麻醉苏醒时间、住院时间、麻醉费用均明显降低，与本研究相符。

本研究结果显示，观察组患者，麻醉术中管理更平稳，观察组患者拔管躁动发生率、嗜睡率均低于对照组患者，差异均有统计学意义（χ2=5.111、4.468，P＜0.05）。进一步表明基于ERAS理念的多模式镇痛气管插管全身麻醉复合椎管内麻醉方式的优势。通过本研究的综合评价，及时对患者术后开展镇痛治疗，患者的应激反应及术后恢复明显改善。

综上所述，结肠癌患者手术过程中采取基于ERAS理念的多模式镇痛气管插管全身麻醉复合椎管内麻醉，患者的麻醉术中管理平稳，术后恢复较好。