口腔护理方案对ICU经口气管插管机械通气患者预后的影响

卢晓娥 魏红侠 丁妮 赵桂娥 刘晓梅

(1.陕西省人民医院重症医学科，陕西 西安 710068；2.西安市第九医院重症医学科，陕西 西安 710052；3.陕西省人民医院第一临床管理部，陕西 西安 710068；4.陕西省人民医院护理部，陕西 西安 710068)

医院重症病房(ICU)经常使用经口气管插管给呼吸困难患者机械通气。在这个过程中，插管导致患者口腔不能正常闭合，易引起患者唾液量减少，口腔黏膜干燥，致使细菌在口腔内大量繁殖，而口腔由于唾液减少和黏膜干燥，防护能力减弱[1]。目前研究[2]显示，单纯对口腔进行冲洗不能除去口腔内部牙菌斑等细菌，而这些细菌感染容易导致呼吸机相关性肺炎(VAP)发生。本文旨在探讨不同口腔护理方案对ICU经口气管插管机械通气患者预后的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择2016年3月至2017年3月本院ICU经口气管插管机械通气患者96例，随机分为观察组和对照组，各48例，分别接受个性化口腔护理和传统口腔护理。观察组男25例，女23例；年龄28～73岁，平均(48.36±6.32)岁。对照组男24例，女24例；年龄25～76岁，平均(48.54±6.45)岁。纳入标准：需要采用经口气管插管进行机械通气；年龄>18岁；在进行机械通气1 d内进行对应口腔护理；所有患者自愿在参与研究同意书上签字，且本研究遵循伦理学标准。排除标准：近1个月内已经进行过气管插管患者；免疫功能不足或近期使用过免疫抑制剂患者；患有恶性肿瘤且病情进程已至晚期患者；通气时间<4 d就已停止治疗患者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组患者口腔护理均由两名护士一起负责，对于意识清醒患者解释清楚缘由，保证患者在护理过程中以积极态度对待整个护理。气囊测压器用于检测气管导管气囊是否充满气，避免由于气囊充气不足使其与气管壁气密性差。记录插管过程中管到门齿距离，将口腔和呼吸通道中分泌物除尽，解开用于固定胶布和系带，一位护士将患者头部和插管固定，患者头部偏向一侧，取下牙垫，气管插管转移至口腔角落另一侧，选择张牙器插入点为臼齿，检查口腔内部各部位是否有异常，一侧护理完成后将气管移至完成侧，再完成另一侧护理。整个操作过程中要注意患者口腔问题，操作轻柔，耐心。对照组采用常规护理方式护理口腔，棉球使用生理盐水浸湿，用弯血管钳夹取棉球擦拭口腔各部位。观察组在对照组基础上同时接受个性化口腔护理，准备口腔护理所用物品：软毛牙刷、口灵(口灵配方：茶多酚、黏膜吸附剂、甘油等调配而成)、无针头50 mL注射器、生理盐水、斜面接吸引器；患者床头抬高一定角度，注射器吸取生理盐水，对患者口腔各个角落进行全方面冲洗，冲洗之后使用接吸引器将剩余液体吸尽，调好吸引压力；在对舌苔黄厚患者进行护理时，除了要吸出液体还要从根部向舌尖缓缓轻刮，刮时注意不要碰到悬雍垂，防止导致患者呕吐恶心；口腔两侧依次进行冲洗，冲洗过程注意观察患者是否有呛咳，缺氧等现象；清洗完成后用牙刷蘸取口灵涂擦整个口腔。两组患者口腔护理结束后，清洗牙垫，口腔护理3次/d。护理后，护士记录好患者是否出现霉菌、疱疹和溃疡等并发症。

1.3观察指标 比较患者ICU住院天数和气管插管天数、护理前后口腔观察指标、口腔护理效果及呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率。评价标准：使用Beck口腔评分量表[3]从唇、牙龈以及口腔黏膜、舌头、牙齿、唾液等方面评价口腔情况，每项各评分1、2、3和4分，5分以下表示口腔功能没有紊乱，6～10分表示口腔功能轻度紊乱，11～15分表示口腔功能中度紊乱，16～20分表示口腔功能重度紊乱。患者口腔异味评定由同一护士采用视觉模拟评分[4](VAS)于护理前后判断患者口腔异味程度：10分以上为口腔内气味较大，不能忍受；3～10分表示口腔内有异味，但可以忍受；0～3分表示患者口腔内有轻微异味，基本可以忽略不计；0分表示口腔完全无异味。患者VAP发生率：VAP发生根据相关诊断标准[5]判定，即体温高于38℃；气管分泌物为脓性，经细菌培养显示分泌物中有细菌；白细胞计数量为10×109/L；X光拍片可以观察到新病灶，且病灶呈渗出性；机械通气时动脉血氧分压无原因下降，同时PaO2/FiO2下降幅度超过30%。护理效果通过口腔异味、炎症发生例数和发生率来评价。

2 结 果

2.1两组患者ICU住院天数和气管插管天数比较 观察组患者ICU住院天数(19.17±8.43) d和气管插管天数(19.17±8.43) d，均低于对照组ICU住院天数(29.32±9.34) d和气管插管天数(18.15±9.48) d，差异有统计学意义(t=5.59、5.06，P<0.05)。

2.2两组患者护理前后口腔观察指标比较 护理后患者Beck口腔评分和口腔异味评分，观察组均较护理前显著下降(t=39.20、10.57，P<0.05)，对照组均较护理前显著下降(t=17.95、3.88，P<0.05)，且观察组显著高于对照组(t=11.49、4.87，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者护理前后口腔观察指标比较分]

2.3两组患者护理后口腔护理效果 观察组患者护理后口腔异味、口腔炎症发生率均低于对照组，仅口腔异味和霉菌感染所致炎症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者口腔护理效果[n(%)，n=48]

2.4两组患者治疗后VAP发生率比较 观察组患者气囊上滞留物量(18.34±2.67) mL/d，显著低于对照组(43.54±1.79) mL/d，差异有统计学意义(t=54.31，P<0.05)。观察组早发VAP 有2例、晚发VAP有7例，VAP发生率为18.75%；对照组早发VAP 有11例、晚发VAP有8例，VAP发生率为39.58%；观察组患者VAP发生率低于对照组(χ2=5.04，P<0.05)。

3 讨 论

ICU机械通气患者由于各种原因自身口腔自净能力减弱，需要依靠外界帮助才能清洁口腔[6]。实际操作中常采用快速擦洗来清洁患者口腔，但由于其不能清洁至患者牙间隙、舌苔等死角，并不能将口腔完全清洁干净，防止细菌感染[7]。本文结果显示，护理后观察组Beck口腔评分高于对照组，与冯洁惠等[8]结果一致。经口气管插管机械通气患者需要口腔护理根本原因是患者口腔由于不能自净容易感染细菌。陆舞英等[9]使用氯己定口腔护理液对经口气管插管患者口腔进行护理，护理后患者口臭和口腔感染发生率减少。本文结果显示，经过个性化口腔护理患者口腔异味和炎症发生显著减少。因为口灵由多种可以保护口腔物质配制而成。茶多酚可以加快黏膜细胞增殖速度，具有抗氧化和抗菌作用；黏膜保护剂可以包裹溃疡部位，隔绝其他物质对口腔影响，加快黏膜代谢速度[10]。患者冲洗后在口腔擦涂口灵可以巩固冲洗口腔效果，经这种方式口腔护理后患者住院时间和通气时间显著下降，节省了患者住院开支，为社会创造了经济效益。

ICU经口气管插管机械通气患者口腔若未及时清理，口腔内部细菌会随着通气插管向下移动而逐渐发展为VAP。患者若感染VAP，其住院时间将会被延长，死亡风险增加，死亡率上升。杨峰桃等[11]使用西帕依固龈液来预防呼吸机相关性肺炎，其研究结果显示经护理后患者VAP发生率显著减少。本文结果显示，护理后观察组VAP发生率显著低于对照组，显示出口腔护理后，患者细菌感染风险降低，预后良好。观察组患者气囊上滞留物量显著少于对照组，表明观察组呼吸道接触细菌风险变小，VAP发生率减小。

综上所述，ICU经口气管插管机械通气患者采用个性化口腔护理不仅可以改善患者口腔现状，减轻患者痛苦，还可以减少并发症发生，避免患者感染VAP，节省住院开支，具有临床实践意义。