低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉在老年髋关节骨折患者手术麻醉中的应用

赵华宇 霍树平 刘彦辉

(河北医科大学第三医院麻醉科，河北 石家庄 050051)

全身麻醉、椎管内麻醉均是老年髋关节置换术中常用的麻醉方式[1]。前者术中舒适度佳、应激小、循环稳定，但麻醉诱导及拔管时应激反应大，全身麻醉需正压通气，侧卧位对呼吸生理有明显影响，加之老年患者本身呼吸系统功能衰减或合并呼吸系统基本，极易发生呼吸系统并发症，延迟术后拔管及恢复时间，且因手术刺激强烈，麻醉深度高，术后复苏时间长，恶心呕吐、认知障碍发生风险高；而后者虽能避免气管插管、机械通气，较全身麻醉其呼吸系统并发症、恶心呕吐发生风险更低，术后镇痛效果亦良好，但老年患者作为特殊群体，围术期抗凝药物的常规应用也增加硬膜外镇痛风险[2]。本研究将低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉用于老年髋部骨折手术，拟以对照研究方式为老年人髋部手术麻醉提供可行新方向，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2017年12月我院收治的髋关节骨折患者90例，随机分为A、B、C三组，每组30例。A组男19例，女11例；年龄65～85岁，平均(74.62±3.99)岁；股骨颈骨折23例，股骨转子间骨折7例；高血压3例，冠心病1例，慢性阻塞性肺疾病2例；术前美国麻醉协会(ASA)分级Ⅰ级15例，Ⅱ级12例，Ⅲ级3例。B组男20例，女10例；年龄65～85岁，平均(75.01±3.67)岁；股骨颈骨折21例，股骨转子间骨折9例；高血压4例，冠心病1例，慢性阻塞性肺疾病1例；术前ASA分级Ⅰ级16例，Ⅱ级10例，Ⅲ级4例。C组男24例，女6例；年龄65～85岁，平均(75.12±4.01)岁；股骨颈骨折22例，股骨转子间骨折8例；高血压3例，冠心病1例，慢性阻塞性肺疾病1例；术前ASA分级Ⅰ级15例，Ⅱ级13例，Ⅲ级2例。纳入标准：年龄≥65岁；符合对应手术适应症；既往无髋关节手术史；所有合并症均可有效控制，术前无急性感染，病情稳定；术前ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；研究经由医院伦理委员会批准通过；患者及其家属均知晓研究内容，清楚麻醉相关风险，自愿签署研究手术及研究相关知情同意书。排除标准：合并严重肝功能障碍；合并严重呼吸系统疾病；既往有镇静药长期使用史；合并神经、精神类疾病；髋关节骨折至手术时间>2周；多发骨折。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 手术麻醉由统一麻醉医师完成，术前需详尽向患者或家属进行手术相关知识宣教，完善术前常规检查，术前常规禁食8 h，依据病情开展全髋关节置换术、人工股骨头置换术、闭合复位手术或开放复位手术，术后转入麻醉恢复室。手术麻醉方式如下，A组：行腰硬联合麻醉，入室后鼻导管吸氧2～3 L/min，患侧向上侧卧，选择L2～3或L3～4间隙，硬膜外穿刺成功后置入腰麻针，脑脊液回流通畅后以0.1 mL/s速率注入0.5%轻比重布比卡因6～8 mg(0.75%布比卡因2 mL加注射用水1 mL)，退出腰麻针向尾端置入硬膜外导管3.5 cm，侧卧位调节麻醉平面控制T10以下，若手术超过2 h则自硬膜外导管追加0.75%罗哌卡因3～4 mL。B组：行全麻，入室后肌注东莨菪碱0.3 mg，连续监测心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压(NIBP)和动脉血氧饱和度(SpO2)，右颈内静脉置管，输注负荷剂量羟乙基淀粉(130/0.4)300 mL，测中心静脉压(CVP)，桡动脉穿刺置管，测直接动脉压，麻醉诱导静注咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg和罗库溴铵0.7 mg/kg，患者意识消失、下颌松弛后盲视下插入双管型喉罩(PLMA)，插入喉罩前抽空喉罩，表面涂利多卡因润滑软膏。若胸廓起伏良好呼气末二氧化碳(PETCO2)波形显示正常，两肺呼吸音均匀，气道压小于25 cm H2O，则表明插入成功。C组：行低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉，入室后鼻导管吸氧2～3 L/min，静脉输注丙泊酚1～1.5 mg/mg，待病人意识消失后，给予1%利多卡因局部浸润麻醉。

1.3观察指标 一般手术情况：手术类型[全髋关节置换术(THR)、人工股骨头置换术(BFHR)、闭合复位、开放复位]、手术时间、术中失血量、术中补液量。麻醉效果[3]：将麻醉效果设为优(麻醉后痛觉消失、术中安静，且血压、心率上下波动幅度<基础值的10%)、良好(血压、心率上下波动范围为基础值的10%～20%)、一般(血压、心率上下波动范围为基础值的21%～30%)、差(血压、心率上下波动范围>基础值的30%)四个等级。呼吸循环功能：记录麻醉诱导前(T1)、麻醉5 min时(T2)、麻醉30 min时(T3)、术毕拔管时(T4)时SPO2、平均动脉压(MAP)、HR、CVP水平。麻醉苏醒情况：包括睁眼时间(术毕至睁眼时间)、拔管时间(术毕至拔管时间)、麻醉恢复室(PACU)停留时间、苏醒时BIS、术后疼痛[参照视觉模拟疼痛评分法(VAS)，分值越高，疼痛越剧烈]、麻醉药物总剂量。麻醉舒适度及相关并发症：舒适度(由患者自行对手术室及恢复室心理感受、睡眠质量、苏醒体验进行综合评价，恶心呕吐、呼吸抑制等麻醉相关并发症发生率。预后情况：包括术后并发症发生率，如肺部并发症、心血管并发症、低血压等，并记录首次下床活动时间、术后住院时间。

2 结 果

2.1三组一般手术情况比较 三组手术类型、手术时间、术中失血及术中补液量比较差异均无统计学意义(χ2=2.498，t=0.029、0.023、0.003，P>0.05)。见表1。

表1 三组一般手术情况比较

2.2三组麻醉效果比较 A组优20例(66.67%)、良好8例(26.67%)、一般1例(3.33%)、差1例(3.33%)，B组优21例(70.00%)、良好7例(23.33%)、一般1例(3.33%)、差1例(3.33%)，C组优22例(73.33%)、良好6例(20.00%)、一般1例(3.33%)、差1例(3.33%)。三组麻醉效果比较差异无统计学意义(Z=0.267，P>0.05)。

2.3三组呼吸循环功能比较 三组中，仅B组不同时间节点的SpO2、MAP、HR、CVP比较差异有统计学意义(F=4.362、13.843、7.229、5.701，P<0.05)；而A、C组均未见显著差异(F=0.361、2.101、0.191、2.647、0.246、1.945、0.220、2.046，P>0.05)；且B组T2、T3、T4时间点的SPO2、MAP显著低于A、C组，HR、CVP水平显著高于A、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组呼吸循环功能比较

2.4三组麻醉苏醒情况比较 三组苏醒时BIS、术后疼痛情况比较差异无统计学意义(P>0.05)；但睁眼时间、拔管时间、PACU停留时间、麻醉药物总剂量差异均有统计学意义(P<0.05)，且A、C组显著低于B组(P<0.05)，但A、C组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组麻醉苏醒情况比较

2.5三组麻醉相关并发症发生率比较 术毕，三组综合舒适度评分A组(1.71±0.32)分、B组(2.01±0.49)分、C组(2.10±0.41)分，组间差异有统计学意义(F=7.350，P<0.05)，且B、C组舒适度均显著高于A组(P<0.05)。三组手术过程中无术中知晓发生，A组躁动1例，总发生率为3.33%；B组躁动1例、谵妄2例、恶心呕吐1例、呼吸抑制1例，总发生率为16.67%；C组恶心呕吐1例，总发生率为3.33%；B组总发生率高于A、C组，但三组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6三组预后情况比较 三组术后未见心力衰竭、脑卒中、死亡等严重并发症发生。主要以肺炎、心律失常、低血压为主，A组肺炎1例、心律失常1例，总发生率为6.67%；B组心律失常2例、低血压2例，总发生率为13.33%；C组心律失常1例，总发生率为3.33%。B组总发生率略高于A、C组，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。A组首次下床活动时间(4.58±0.88)d、术后住院时间(15.66±3.87)d，B组首次下床活动时间(4.01±1.02)d、术后住院时间(15.25±4.01)d，C组首次下床活动时间(3.57±0.91)d、术后住院时间(13.12±2.85)d，组间比较差异有统计学意义(F=8.732、4.271，P<0.05)，且C组低于A、B组(P<0.05)，A、B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

丙泊酚具起效快、作用时间短、苏醒迅速、药物毒副反应少等优势，即使持续输注后亦无蓄积，是临床应用极为广泛的麻醉药物之一。髋关节手术患者需连续输注，若维持高剂量连续输注，虽可发挥优势麻醉效果，但极易引发呼吸抑制，产生不良后果，临床应用也受到局限[4]。利多卡因则系酰胺类局部麻醉剂，可发挥优势酶系统稳定作用，起效快，渗透腔，可有效镇痛，提升手术安全性[5]。既往有研究[6-7]指出，单纯应用丙泊酚静脉麻醉或存在镇痛不全缺陷，而联合利多卡因局部浸润麻醉可有效镇痛并缓解肌肉紧张，术中无需注射肌松剂。

本研究结果显示，三组手术时间、术中失血量、术中补液量、麻醉效果均无统计学意义，提示低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉不会增加老年髋关节手术风险，麻醉效果可靠。B组T2、T3、T4时SPO2、MAP显著低于A、C组，HR、CVP水平显著高于A、C组，但A、C组比较差异无统计学意义，提示低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉与腰硬联合麻醉对呼吸循环功能影响更小，这与既往报道[8]结论相符。有报道[9]指出，腰硬联合麻醉或因体位摆放导致相对剧烈疼痛，但本研究中三组术后疼痛差异无统计学意义，分析或与术前良好沟通，患者对体位摆放的配合度高有关。研究结果还显示，A、C组睁眼时间、拔管时间、PACU停留时间、麻醉药物总剂量均显著低于B组，提示A、C组术后苏醒质量更高，分析或与老年髋部手术刺激强烈，麻醉深度要求更高有关，高麻醉深度需更高麻醉药物剂量维持，从而延长术后苏醒时间、拔管时间、PACU停留时间。同时，B、C组舒适度均显著高于A组，提示低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉在舒适度上与全麻相当，分析或因腰硬联合麻醉舒适度较差有关[10]。三组麻醉相关并发症发生率比较差异无统计学意义，进一步提示低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉用于髋关节老年不增加围术期并发症风险，且C组首次下床活动时间、术后住院时间显著低于A、B组，提示低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉更利于术后恢复。

综上所述，老年髋部骨折手术患者行低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉亦可取得良好麻醉效果，对呼吸循环功能影响小，低剂量亦规避全麻术后苏醒延迟，降围术期不良并发症发生风险，且术后恢复快，具一定临床应用及推广优势。本研究亦存在不足之处。仍有待进一步深入探究，予以持续补充及完善。