上颌第一前磨牙三根三根管1例

邹琼怡 梁羽 赖扬帆 王鹏 代芸洁 梁燕

(贵州医科大学口腔医学院牙体牙髓病学教研室，贵州医科大学附属口腔医院牙体牙髓病科，贵州 贵阳 550004)

无法定位根管口、遗漏根管是根管治疗失败的常见原因之一[1]。上颌第一前磨牙的内部解剖形态由于其根管系统的变异而变得特别复杂，通常为双根管和单根管，极少数为三到四个根管[2]。上颌前磨牙是一组根管治疗常见牙，占所有治疗牙的15.8%～21.5%[3]。因此，在根管治疗过程中，临床医生应熟悉患牙的根管解剖形态及其变异特点，在锥形束计算机断层扫描 (CBCT)及显微超声技术的辅助治疗下，可大大提高根管治疗的成功率。我们在临床接诊 1 例上颌第一前磨牙三根三根管病例，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，31岁。因右上后牙疼痛2月余就诊。检查：患者一般情况可，神清合作，面型对称，张口度约三横指，开口型“↓”，关节无弹响、无压痛，14牙远中邻合面可见深大龋洞，探及穿髓孔，探诊(+)，冷热诊激发痛，叩诊(±)，无明显松动，牙髓电活力测试反应敏感，颊侧牙槽黏膜处未见窦道，未探及牙周袋。数字化X线摄影(DR)示：14牙远中邻合面牙体组织密度减低影，累及髓腔，牙周膜间隙增宽，根尖部组织未见低密度影像。拍摄CBCT显示14牙三根三根管型，颊侧2个根管，腭侧1个根管。诊断：14牙慢性牙髓炎。治疗计划：14牙根管治疗后冠修复。处理：14牙阿替卡因浸润麻醉下降合，去腐，开髓，止血，显微镜下，清理髓室，髓底完整，超声ET20去除髓腔内钙化物，DG16根管口探针辅助定位根管口，探及3根管口，分别为近中颊根、远中颊根及腭侧根管口，拔髓；10号登士柏K锉疏通根管，根测仪确定工作长度，其中近颊根20 mm、远颊根18 mm、腭根19 mm；S3镍钛机用根管锉进行根管预备，1% NaClO、 17%EDTA溶液冲洗根管，超声工作尖充分荡洗根管，纸尖干燥，根管内置氢氧化钙消毒剂，髓腔内置2%氯己定棉球，纳米复合树脂制备远中邻面假壁，caviton暂封。一周后复诊患牙疼痛症状消失，暂封完好，叩痛(-)，无明显松动，颊侧牙槽黏膜处未见窦道，未探及牙周袋。14牙上橡皮障，显微镜下，去尽暂封及棉球，超声工作尖荡洗去尽根管内封药，复测工作长度，1% NaClO 冲洗根管，纸尖干燥，义获嘉氢氧化钙根充糊剂、大锥度牙胶尖加连续波热牙胶垂直加压充填，清理窝洞，髓腔内置棉球，caviton暂封，取下橡皮障，拍摄X线片示根充致密、恰填。见图1～图7。

2 讨 论

对于根管系统的了解是根管治疗成功的保证。术前确定根管的数量和形态，可减少术后并发症的发生率[1]。Y.Y.Tian等[4]研究发现，在中国人群中上颌第一前磨牙的主要根管形态是单根双根管，三根管的发生率为1% 。

术前X线片的准确评估对于发现额外的牙根或根管至关重要[5]，X线片中上颌前磨牙根中1/3的近远中径与牙颈部近远中径相等或更大时，上颌前磨牙可能存在第三个根[6]。如果在X线片检查怀疑患牙解剖形态有变异时，可采用多角度投照技术以获取更多确切的根管解剖形态和变化。当使用根尖X线片不易识别复杂的根管构型时，可拍摄CBCT作为辅助工具来更好地了解根管系统，通过三维锥形束X线扫描获得牙体三维影像，以较短的扫描时间和较低的剂量提供高诊断质量的图像，并可提供在轴向、矢状位和冠状位图像，有利于发现额外根管、解剖变异以及牙根吸收等情况[7]。本病例术中探查根管时先发现近颊根，进行常规根备后显微镜下使用DG16探查远颊处疑似有额外根管口，拍摄CBCT进一步确定是否存在远颊根管及定位根管口。在根管治疗术中充分暴露根管口、建立根管直线通路是根管治疗中最重要的一个阶段，因为如果缺乏足够的通路，接下来的所有治疗步骤都可能受到影响[8]。而且需要对髓腔洞形进行轻微修整，以定位解剖结构复杂的牙齿中的根管口。与上颌第一前磨牙常规的颊舌向椭圆髓腔洞形不同，三根管的前磨牙需将颊侧洞形近远中向扩展使髓腔洞形修整成“T”形轮廓，便于在术中定位两个颊根根管口以及建立直线通路[9]。同时在根管治疗过程中配合使用口腔显微镜，提供更好的照明和放大倍数，使得更直观、准确地观察髓室和根管的细微结构，提高根管的检出率，减少根管遗漏。

根管系统的解剖变异给牙髓病的诊断和治疗均带来巨大挑战。根管治疗的成功需要仔细研读影像学资料，同时在口腔显微镜直视下使用超声工作尖修整髓腔洞形、DG16仔细探查髓腔底部发现额外根根管口，从而进行彻底清创消毒和根管充填以确保复杂解剖形态牙齿的完善治疗。此外，临床医生应对上颌第一前磨牙的内外在的解剖形态及变异特点要有足够的认识，越早发现这些复杂的根管形态，临床医生就越有把握成功地进行根管预备和充填，以提高根管治疗成功率。