显微镜下精索静脉结扎术及腹腔镜下精索静脉结扎术对患者精液质量的改善效果观察

马江 李刚 焦向宁 韩红甲 李小顺 董维平

(1.武警陕西总队医院泌尿外科，陕西 西安 710054；2.西安市第三医院泌尿外科，陕西 西安 710018)

精索静脉曲张是一种青壮年男性不育的最常见因素，其导致精子生成环境受蔓状静脉丛迂曲扩张的影响，而数目减少，最终影响男性生育[1]。目前，大多数学者通过Meta分析[2-3]认为显微镜手术在静脉结扎方面可获得更优的疗效和更低的并发症发生率，但对是否能改善精子活动力方面分析相对较少。本文旨在探究显微镜下精索静脉结扎术、腹腔镜下精索静脉结扎术对精索静脉曲张伴有精液质量问题患者的疗效，为临床研究提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年10月到2018年10月本院收治的精索静脉曲张患者165例，随机分为研究组83例和对照组82例。研究组年龄19～25岁，平均(23.14±2.01)岁，均未婚；对照组年龄19～25岁，平均(23.04±1.98)岁，均未婚。纳入标准：符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册》(2014版)[4]对精索静脉曲张诊断标准；年龄18～25岁，均未婚；精液质量检查提示弱精子症。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者均气管插管全麻，行精索静脉结扎术。研究组：显微镜下取平卧位后在腹股沟外环口下方行1～1.5 cm切口，逐层分离出一段精索后应用L形拉钩牵出、固定；将显微镜倍数扩大至8～10倍后打开精索内筋膜，尽量保护伴行淋巴管、动脉，清除阴囊静脉从积血后，逐一分支结扎所见的精索内静脉，最后缝合切口。对照组：腹腔镜下取足高头低仰卧位后在脐上缘行切口建立人工气腹，气压维持10～12 mmHg，脐下方做切口10 mm，置入套管后插入腹腔镜，麦氏点左右各做5 mm切口，置入5 mm套管，找到精索血管束后剪开腹膜，分离出曲张增粗的精索静脉后，分辨淋巴管和精索动脉，结扎静脉后排出腹腔二氧化碳气体，缝合切口。

1.3观察指标 观察患者治疗前及术后六个月精液质量[5]：记录患者治疗前后形态正常精子率、精子存活率、精液量、精子浓度、前向运动精子百分比、精子总活力、前向运动精子数、精子活力指数；观察手术参数：手术时间、住院天数、住院费用；观察记录患者术后并发症，对患者进行术后为期6个月的术后观察，记录患者并发症，如精索肿胀、鞘膜积液、精索动脉损伤、精索静脉曲张复发等。

2 结 果

2.1两组治疗前后精液质量比较 治疗前，两组精液质量比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组均有改善，研究组精子活力指数、形态正常精子率、精子存活率、精子总活力、前向运动精子数均优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后精液质量比较

2.2两组手术参数比较 两组手术时间、住院天数、住院费用比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术参数比较

2.3两组术后六个月并发症及复发情况 研究组术后出现急性附睾炎3例，并发症发生率为3.61%，无精索静脉曲张复发。对照组术后出现精索肿胀或鞘膜积液5例、急性附睾炎5例，并发症发生率为12.20%，精索静脉曲张复发率为4.88%(4/82)。研究组术后并发症发生率、复发率均低于对照组(χ2=5.068、5.002，P<0.05)。

3 讨 论

对于精索静脉结扎手术的术式选择，近年来一直受到关注。显微镜下手术主要表现在对睾丸动脉的保留以及可在精索静脉内充分结扎的特点一直受到许多荟萃分析的证实。本文结果显示，两种术式均可改善患者精液质量，而研究组精液质量各项指标明显优于对照组，提示显微镜手术可以更明显提高患者精液质量。从解剖学角度分析，腹腔镜下手术血管结扎为高位的引流静脉，而显微镜手术则是在腹股沟管皮下结扎更多的静脉分支，减少静脉回流，进而提升精子活力[6]。此外，两组手术时间、住院天数、住院费用比较差异无统计学意义，而研究组术后并发症发生率及复发率均低于对照组，提示显微镜下手术可降低术后并发症和复发率，两者在医疗费用和恢复天数上并无差异。分析其原因，显微镜下手术可有效保留睾丸动脉和淋巴管，并在精索静脉内充分结扎，进而降低精索肿胀、鞘膜积液和急性附睾炎发生情况[7]。此外，显微镜可高度放大结扎部位，对精索内具有高辨识性，充分结扎所有引流静脉，减少复发率[8]。

综上所述，精索静脉结扎术式中显微镜下手术较腹腔镜下手术治疗精索静脉曲张，在提高精子活力指标方面更具优势，且能够减少精索肿胀、鞘膜积液等并发症，两种手术医疗费用相当。