经皮腔内球囊缺血后处理对肢体缺血再灌注损伤的保护作用

董云 陈众 刘丹丹 崔昌胜 王岱君

(1潍坊医学院人体解剖教研室，山东 潍坊 261053;2解放军第960医院全军腔内介入诊疗中心)

下肢动脉硬化闭塞症(ASO)病理变化主要是下肢大、中型动脉管壁的粥样硬化引起的动脉管腔的狭窄、闭塞，使肢体出现慢性或急性缺血等症状，该病主要集中在老年人，致残率及致死率很高。对下肢 ASO 的外科治疗如动脉内膜剥脱成形术或者血管旁路移植术等，其创伤大、围术期长且术后再狭窄率高〔1〕，而经皮血管腔内介入治疗不仅可以对患者病情作出诊断，而且可以达到治疗的目的，并具有创伤小、疗效显著、具有可重复性等优点，成为具有适应证的下肢 ASO 的主要治疗手段〔2〕。但是无论使用何种方法，在其治疗后恢复血流的同时均会对缺血的肢体造成不同程度的损伤即缺血-再灌注(I/R)损伤。肢体I/R损伤是一个复杂的病理生理过程，可造成比缺血本身更为严重的组织损伤，甚至可造成远隔器官的损伤，导致患肢或者器官功能障碍，严重者可危及患者生命〔3,4〕。目前对I/R损伤的治疗方法多样，主要有药物治疗、针灸、干细胞移植、缺血预处理、缺血后处理等〔5～14〕。缺血后处理作为一种非药物治疗手段能够诱导机体产生内源性的保护机制，对I/R损伤起保护作用〔10,11〕。有关缺血后处理对I/R损伤的治疗作用在临床中备受关注，特别是应用球囊做缺血后处理〔12,13〕，但这些研究多集中在对心肌I/R损伤的治疗，而对肢体的研究相对较少。本研究旨在探讨经皮腔内球囊缺血后处理是否对下肢 ASO 所引起的肢体I/R损伤具有保护作用。

1 资料与方法

1.1病例资料 选择 2010年1月至2017年6月于解放军第960医院淄博院区全军腔内介入诊疗中心收治的经下肢血管彩超或下肢血管CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)等检查确诊为单处腘动脉狭窄具有经皮球囊扩张血管成形术(PTA)手术指征的患者 30 例。所有患者按2007年第二版泛大西洋协作组分级标准对股腘动脉病变的分型为B型，Fontaine分期为Ⅲ期，术前使用 microlife 臂式电子血压计(型号 BPA 100)测量踝部动脉压及肱动脉压并计算踝肱指数(ABI)介于 0.40～0.65，术后1 w测量ABI为0.91～1.40。并且所有患肢出现静息痛的时间为2～14 d，未出现溃疡及坏疽，排除患者患有严重的心脑血管疾病、感染性疾病及外伤等。将30例患者随机分为 A、B 两组各15例，A组经PTA后使用球囊扩张阻断血流做缺血后处理，其中男9例，女6例，单侧肢体13例，双侧肢体2例；B组经PTA后不使用球囊扩张做缺血后处理，其中男10例，女5例，单侧肢体14例，双侧肢体 1 例。30例患者的平均年龄(66.50±6.49)岁，平均体重(69.21±3.41)kg，其中高血压患者 25 例，糖尿病合并高血压患者 5 例。3例患肢经 PTA 治疗后植入血管支架。

1.2治疗方法 常规术前准备，所有患者用 seldinger 血管穿刺技术，采取对侧逆行穿刺股动脉，置入 6F 导管鞘(Terumo，日本)，经鞘送入 4F 单弯导管(Cordis，美国)，分别经造影检查进一步证实 30 例患者 30 条患肢为单处腘动脉狭窄，狭窄段长度为40～65 mm。经 4F 单弯导管送入长 260 cm、直径 0.89 mm 超滑加硬导丝通过狭窄段，利用成袢技术将导管送至远端动脉腔内，造影显示成功后替换导丝进行后续PTA或支架植入术。A 组经 PTA 后继续扩张球囊持续阻断血流 1 min然后恢复血流5 min，重复此操作 3 次，做缺血后处理。2例经 PTA 后置入 6 mm×80 mm 的 LifeStent 血管支架(BARD，美国)；B 组进行PTA后不做球囊扩张缺血后处理，1例经 PTA 后置入同型号血管支架。两组术前及术中常规应用抗凝及抑制血管痉挛的药物，术中常规进行心电监护。所有患肢治疗后经造影检查显示单纯 PTA 患肢管腔残留狭窄<20%，PTA 及支架植入后患肢管腔残留狭窄<10%，膝下动脉血流恢复正常，狭窄段血管相应局部组织内均未见明显造影剂外渗。

1.3术后处理方法 术后两组处理方法相同，穿刺部位加压包扎，采取梯度抗凝治疗：肝素钙5 000 U/12 h皮下注射1 w，口服阿司匹林肠溶片100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷(波立维)75 mg/d，维持3～6个月，随后单独维持口服阿司匹林肠溶片。30例患者术后均使用同等剂量的脱水剂及抗氧化剂如甘露醇及依达拉奉等进行保护性治疗。

1.4小腿周径的测量 由3个人分别独立完成。每个人按照统一标准，使用相同的软皮尺，于术前及术后12 h在内踝上方5 cm处轻贴皮肤环绕1周进行测量。取3次测量的平均值作为小腿周径值。

1.5乳酸脱氢酶(LDH)、丙二醛(MDA)及超氧化物歧化酶(SOD)检测 术前及术后2、4、6 h分别从患者肘部取静脉血5 ml，血液静置15 min后用 TDZ4-WS 低速台式离心机离心后取其血清。采用人LDH酶联免疫吸附试验(ELISA)分析检测试剂盒检测血清LDH，试剂盒由上海乔羽生物科技有限公司提供；采用改良盐酸轻胺法检测血清SOD，硫代巴比妥酸比色法检测血清MDA，试剂盒由南京建成生物工程研究所提供。各项指标的检测均严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.6统计方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、方差分析、q检验。

2 结 果

2.1小腿周径测量结果 两组术前小腿周径比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后小腿周径均明显增大(P<0.001)，A 组术后小腿周径明显大于B组(P<0.05)。见表1。

表1 两组小腿周径比较

2.2LDH、MDA及SOD检测结果 两组术后各时间点(2、4、6 h)血清LDH及MDA较术前明显升高而SOD明显降低(P<0.05)。与B组比较，A组术后同时间点血清 LDH及MDA均明显降低，SOD 均明显升高(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清 LDH、MDA、SOD值比较

3 讨 论

I/R损伤是一种常见的临床病理生理过程，是接受治疗后缺血器官恢复血流使缺血造成的损伤进一步加重的重要因素。引起I/R损伤的因素多，机制复杂，目前尚未完全阐明。大量动物实验及临床试验表明I/R损伤主要与大量氧自由基的释放、钙超载、细胞凋亡、免疫反应性炎症、微循环无复流等有关〔15～19〕。肢体I/R损伤在临床中主要见于断指再植、创伤、骨筋膜室综合征、血管外科等，例如下肢 ASO 患者接受治疗后患肢在缺血损伤的基础上会出现不同程度的再灌注损伤，使患者肢体出现不同程度的肿胀，疼痛、麻木等临床症状，因此对肢体I/R损伤的有效防治是确保治疗成功的关键因素。由于造成肢体I/R损伤的机制复杂，所以临床对肢体I/R损伤方面的治疗是采取药物治疗及非药物治疗相结合的综合治疗方法。缺血后处理作为非药物治疗的一种方法在临床治疗I/R损伤方面近年来备受众多学者关注。Gyurkovics等〔14〕研究指出肢体缺血后处理对I/R损伤具有保护作用。2005年Staat等〔12〕首次报道了使用球囊缺血后处理能够降低急性心肌梗死患者血清中的肌酸激酶，降低心肌的梗死面积，减轻I/R对心肌造成的损伤。随后Araszkiewicz等〔13〕通过临床试验也指出使用球囊进行缺血后处理能够降低急性心肌梗死患者的血清肌酸激酶，使恶性心律失常的发生率大大降低。本研究表明 ASO 患者经 PTA 治疗后进行球囊缺血后处理可减轻再灌注后造成的组织水肿程度，降低术后骨筋膜室综合征发生的风险。通过术后两组血清 LDH、MDA、SOD的差异表明 ASO 患者经 PTA 治疗后进行球囊缺血后处理可抑制肌组织细胞LDH的释放，降低脂质过氧化产物MDA的产生，保护内源性SOD的活性，从而减轻肢体I/R所引起的组织氧化损伤程度。综上，经皮腔内球囊缺血后处理对下肢ASO患者术后发生的肢体I/R损伤具有一定的保护作用，可作为一种非药物治疗手段应用于临床上对具有PTA术适应证的肢体ASO患者治疗后I/R损伤的防治。

本研究只是从术后患肢组织水肿程度改善情况以及术后两组血清 LDH、MDA、SOD 水平的变化情况初步探讨和分析了经皮球囊缺血后处理对肢体I/R损伤的保护作用，检测指标及样本数量相对较少，今后还需继续加大样本量及深化检测指标进一步探索经皮腔内球囊缺血后处理对肢体I/R损伤的保护作用，为有关缺血后处理在防治肢体I/R损伤的研究提供更为可靠的临床资料。