住院吞咽障碍患者心理弹性与心理健康、应对方式及吞咽功能的关系

白芳 王雪娇 符秋蓉 范天伦 张屏 李鹏程 韩栋畴 卢宗君

(海南医学院第一附属医院 1口腔科，海南 海口 570100；2护理部；3康复科；4神经外科；5三亚市人民医院护理部)

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的进食障碍〔l〕。导致吞咽障碍的原因以中枢神经系统疾病(如脑卒中、帕金森病、严重认知障碍或痴呆等)较为常见〔2〕。世界卫生组织已将吞咽障碍列入第10版国际疾病分类(ICD-10)及国际功能、残疾和健康分类(ICF)〔3〕。吞咽障碍不仅发病率高，也造成多种严重并发症，如脱水和营养不良、肺部感染、心理障碍等。在积极的医疗救治期后，患者必须进行全面的康复工作，来有效改善吞咽障碍患者的吞咽功能〔4〕。在整个治疗康复过程中患者一方面要忍受自身疾病的痛苦，另一方面又要承受因残疾带来的一系列家庭、工作等困难及心理压力，很容易出现痛苦、焦虑、恐惧等心理问题〔5〕。据世界卫生组织(WHO)统计，老年人患有躯体方面的疾病时发生抑郁的可能性高达50%〔6〕。而不良的心理健康状况将严重影响生活质量。郭丽娜等〔7〕研究显示：心理弹性对心理健康有积极的预测作用，在缓解焦虑及抑郁等负性情绪方面发挥着重要的作用。心理弹性水平高的人更倾向于采取积极的适应性行为来应对生活中的创伤性事件，这种行为有利于提升其生活质量及主观幸福感。心理弹性及其保护性因素可以帮助个体有效地应对压力，提升其心理健康水平〔8〕。目前国内关于吞咽障碍的研究多集中在生物、药物、物理治疗及功能康复治疗上〔9～17〕，对吞咽障碍的患者心理研究较少，本研究旨在探讨吞咽障碍患者心理弹性与心理健康、应对方式及吞咽功能的关系。

1 对象与方法

1.1对象 整群抽取2018年5月至2019年5月海口市3家三甲医院符合入选标准的吞咽障碍患者为研究对象。纳入标准：①住院吞咽障碍患者；②无严重视听疾病；③神志清并无沟通障碍；④知情同意、自愿参与本研究。排除标准：①明确诊断为神经系统疾病的患者，脑卒中、痴呆、帕金森病及有认知障碍者；②明确诊断为口咽部器质性疾病患者，如口腔及头颈部恶性肿瘤或赘生物等；③明确诊断为食管性器质性病变者；④带有胃管或气管插管患者；⑤存在意识障碍(昏迷)、已确诊精神疾病等无法配合调查者。本调查发放问卷115份，有效问卷113份(98.26%)。年龄46～96岁，平均(64.53±13.04)岁；研究对象中患病率最高的3种疾病依次为冠心病72例、高血压61例、糖尿病49例。受试者均签署知情同意书。

1.2研究工具 (1)基本人口学资料：采用自编人口学调查表，主要包括性别、年龄、婚姻、文化程度、健康状况等。(2)心理弹性量表(CD-RISC)。以Yu等〔18〕修订之中文版本为依据，Cronbach α系数0.91。该量表包括坚韧性、乐观性及力量性3大方面，共25个条目，采取5等级评分法(0分表示从不，4分表示总是)，总分0～100分，分数越高提示心理弹性越高；在本研究中，总量表的内部一致性系数是0.757。(3)症状自评量表(SCL-90)：该表是用于反映受试者心理症状及严重程度。共有90个项目，每个项目评分从1～5分别表示“无症状”到“症状严重”，包括10个因子，各因子分数越高说明症状越严重。一般以总分>160分作为筛选阳性的标准。本研究中总量表的内部一致性系数是0.82。(4)应对方式测评工具:采用中文版医学应对问卷(MCMQ)进行测评。此量表是专用于病人的压力应对量表，主要评定患者对于疾病这种“特定”生活事件的应对特点。由Feifel等〔19〕编制，沈晓红等〔20〕修订为中文版，包含20个条目，由面对、屈服、回避3个维度组成，其Cronbach α分别为0.69、0.60、0.76。各条目按1～4四级计分，其中有8个条目反向计分，各维度条目累计评分，得分越高，说明患者采取该维度所代表应对行为的倾向性越大。在本研究中，总量表的内部一致性系数分别为0.72、0.69、0.73。(5)标准吞咽功能评估(SSA)标准:吞咽功能评估由Ellul等〔21〕科学设计专门用于评定患者的吞咽功能，评定内容由易到难。该量表分为3个部分：1)首先检查患者是否意识清楚、对言语刺激是否有反应；能否控制体位、维持头部位置；自主咳嗽能力；有无流涎；舌的活动范围；有无呼吸困难；有无构声障碍、湿性发音。评分8～23分。如上述7项指标中出现1项异常，即认为患者未通过吞咽功能评估，存在吞咽障碍；如上述指标均无异常，进一步行吞咽水试验。2)受访者采取坐位或直立位，嘱其放松，吞咽3次5 ml水，观察受访者每次吞咽中及吞咽后有无以下情况发生：①水溢出口外；②缺乏吞咽动作；③重复吞咽；④吞咽时气促、咳嗽；⑤吞咽后发音异常如湿性发音、声音嘶哑等。评分5～11分，重复3次，若完成2次以上者，可进行第三步的60 ml水吞咽试验。3)吞咽1次60 ml水，观察：①是否能全部饮完；②吞咽中或吞咽后有无咳嗽；③吞咽中或吞咽后有无喘息；④吞咽后有无发音异常如湿性发音、声音嘶哑等；⑤初步判断误咽是否存在。该量表的得分为18～46分，分数越高，说明吞咽功能越差。如果受访者在全部检查步骤中，有任意1项异常，立即停止检查，认为其吞咽功能异常。

1.3调查方法 由经过培训的调查员一对一进行访谈，按照统一的方式读出问题，根据研究对象的回答客观记录。调查员完成一份调查问卷后，要求检查问卷是否填写完整及逻辑关系是否一致，若发现问题要求及时补充和修改。标准吞咽功能的评定由康复科医师按照标准操作流程进行统一评定。

1.4统计学处理 采用SPSS18.0软件进行t检验、方差分析、Pearson相关分析。

2 结 果

2.1吞咽障碍患者心理弹性的人口学变量差异 见表1。

表1 吞咽障碍患者心理弹性及各维度评分的人口学差异比较(分，

吞咽障碍患者心理弹性总分为(68.21±12.65)分，年龄<60岁的患者心理弹性评分明显高于≥60岁患者(P<0.05)；已婚组的心理弹性、力量性得分均明显高于未婚、离异、丧偶组(P<0.05)；健康状况越好的患者心理弹性水平越高，且在坚韧性上差异具有统计学意义(P<0.01)；不同性别、文化程度的患者心理弹性水平均无统计学差异(P>0.05)。

2.2吞咽障碍患者心理健康状况、应对方式及吞咽功能 吞咽障碍患者吞咽功能评分为18～44分，平均(22.45±3.26)分。吞咽障碍患者SCL-90中躯体化、抑郁、焦虑、偏执因子得分均明显高于常模(P<0.001,P<0.05)；应对方式中吞咽障碍患者屈服应对得分明显高于常模(P<0.05)。见表2。

表2 吞咽障碍患者SCL-90得分、应对方式得分与常模比较(分，

2.3吞咽障碍患者心理健康状况与心理弹性、应对方式、吞咽功能状况 以SCL-90总分>160分作为筛查阳性的标准将吞咽障碍患者分为SCL-90阳性组和阴性组，SCL-90阳性组在心理弹性总分、乐观性、坚韧性维度、应对方式的面对维度得分上明显低于SCL-90阴性组(P<0.05，P<0.001)；SCL-90阳性组在吞咽功能得分明显高于SCL-90阴性组(P<0.01)。见表3。

表3 吞咽障碍患者SCL-90阳性组和阴性组与心理弹性、应对方式、吞咽功能的比较分)

2.4吞咽障碍患者心理弹性高低分组的应对方式及吞咽功能比较 将全体被试的心理弹性总分排序，根据27%的划界原则，将吞咽障碍患者分为心理弹性高分组和低分组，结果发现：心理弹性高分组在应对方式的面对和回避维度上得分均明显高于心理弹性低分组(均P<0.05)。见表4。

表4 吞咽障碍患者心理弹性高低分组的应对方式及吞咽功能的比较分)

2.5吞咽障碍患者心理弹性与应对方式、吞咽功能、SCL-90的相关分析 心理弹性总分及乐观性与应对方式的面对呈显著正相关(P<0.05)；心理弹性总分、乐观性、坚韧性与SCL-90总分呈显著负相关(P<0.05)；心理弹性中的坚韧性与吞咽功能评分呈显著负相关(P

表5 吞咽障碍患者心理弹性与应对方式、吞咽功能、SCL-90的相关分析(r值)

3 讨 论

本研究显示吞咽障碍患者心理弹性得分处于中等水平，与蒋超君等〔22〕对高血压患者的心理弹性得分为(61.37±11.91)分一致；同时显著低于美国社区人群的(80.40±12.80)分〔23〕。原因可能是老年人是发生吞咽障碍的主要人群。随着年龄的增长，老年人吞咽功能的退行性改变容易引发吞咽问题。尤其是高龄老年人发生吞咽障碍的风险较高〔24〕。本研究中老年人口占总人数的85%也验证了该观点。由于年龄的增长，老年慢性病的多发及疾病不可治愈等的特点，老年吞咽障碍的患者在衰老的基础上加上疾病，就会产生忧愁、恐惧、愤怒和药物依赖等心理，甚至明显的精神质倾向，使患者心理领域得分降低〔25〕。而吞咽障碍这一失能表现则加剧了患者的心理问题。心理弹性应该是每个人都具有的，只不过心理弹性水平会因人或人与环境的互相作用态势而不同。老年人因患躯体疾病的原因所致自理能力明显下降，对各类应激反应很难有效应对，因此表现出较低心理弹性水平〔26〕。

本研究提示患者存在较大的心理健康问题，而应对方式多以屈服为主。吞咽障碍的患者由于无法进食，常伴有不同程度的心理障碍，产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，从而加重抑郁症状，甚至失去生存信心〔14〕。认知理论发现应对方式为应激和心身健康为中介变量，在很大程度上关系到个体健康水平〔27〕。吞咽障碍属于心理应激过程之一，由于其经济花费大且时间长，患者易丧失治疗信心，引发生理、心理、社会系列问题，多选择消极、屈服的应对方式。消极应对方式越多，患者心理健康状况越差。

张丹梅等〔28〕研究发现，社区老年人抑郁与心理弹性呈显著负相关，而且心理弹性高分组的抑郁得分显著低于心理弹性低分组的抑郁得分。贾晓慧〔27〕研究也证实青年脑卒中患者心理弹性与心理健康状况呈负相关；本研究的结果进一步支持心理健康与心理弹性的负相关。心理弹性的过程性定义〔29〕认为个体的能力、特征通过各种因素交互作用使个体得以在面临威胁及压力时快速恢复并应对良好的过程。建议在临床工作中，对吞咽障碍的患者反复的进行心理弹性评估，制定有的放矢的改善措施；只有不断的评估和改善患者的心理弹性，才能保证患者具有良好的心理健康状态。心理弹性是主体和外界事物“互动”的一种心理状态，受应对方式、应激反应等多种因素影响〔27〕，本研究进一步探讨了心理弹性与应对方式中的面对呈正相关，尤其在乐观维度上。这一现象可以用心理弹性的能力性定义〔29〕来解释，即个体在应对消极生活事件时对压力及应激表现出的良好适应，是个人所具备的一种能力或特质。心理弹性高的吞咽障碍患者其应对吞咽困难这一消极事件的能力较强，患者有自信能够用乐观的心态去适应和应对吞咽障碍。国外有研究证明吞咽障碍受年龄、性别、功能状态、疾病史、营养状况及食物类型等因素的影响〔30，31〕，但国内尚未系统全面地分析吞咽障碍的影响因素。本研究发现患者心理弹性中的坚韧性越高，吞咽功能评分越低，患者吞咽障碍越轻。这一观点可以用心理弹性的结果性定义〔29〕来解释，即心理弹性是个体在严重威胁之下仍能积极发展这一结果。吞咽障碍是一类需要长期康复的一类疾病，需要患者内心坚定的配合治疗和康复，才能够有效地改善吞咽功能。因此也提示在今后的临床工作中要关注吞咽障碍患者的心理，如增加培训，采取针对性干预措施提高吞咽障碍患者心理弹性〔32〕，以改善其应对方式及心理健康，提高吞咽功能。