肩袖修复手术的手术特异性疼痛管理指南：系统评价与手术特异性术后疼痛管理建议

张晓萌

作者单位：100044 北京大学人民医院创伤骨科

一、概要

肩袖修复可能会伴有严重且难以治疗的术后疼痛。旨在评估现有文献，并为肩袖修复术后的最佳疼痛管理提出建议。对使用手术特异性术后疼痛管理（前瞻性）的方法学进行了系统回顾。从Medline、Embase 和Cochrane 数据库中检索了2006 年1 月1 日至2019 年4月15 日以英文发表的随机对照试验，这些研究评估了使用镇痛、麻醉或手术干预修复肩袖后的术后疼痛。322个合格研究中有59 项随机对照试验和1 项系统评价符合纳入标准。缓解术后疼痛的术前和术中干预措施有乙酰氨基酚、环氧合酶2 抑制剂、地塞米松静脉滴注包括肌间沟阻滞或肩胛上神经阻滞（联合或不联合腋神经阻滞）在内的局部镇痛技术和关节镜手术技术。术前应用加巴喷丁、周围神经辅助剂（阿片类药物、糖皮质激素或局麻药中添加的α-2-肾上腺素受体激动剂）或术后经皮电神经刺激的证据有限。肩峰下或关节内注射以及与手术技术相关的干预措施如富血小板血浆，被发现其证据并不一致。未发现星状神经节阻滞、颈部硬膜外阻滞、特定的术后康复方案或术后加压冷冻疗法的证据。肩袖修复的镇痛方案应包括关节镜检查、扑热息痛、非甾体抗炎药、地塞米松和局部镇痛技术（肌间沟阻滞或肩胛上神经阻滞，联合或不联合腋神经阻滞），并以阿片类药物作为解救镇痛药。需要进一步的随机对照试验来确认推荐的镇痛方案对术后疼痛缓解的影响。

二、推荐建议

（1） 应尽可能在关节镜下进行肩袖修复，这可以减轻术后疼痛。（2） 全身镇痛应包括在术前或术中给予对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药，并且术后应继续给药。（3） 推荐使用肌间沟臂丛神经阻滞作为首选的区域镇痛技术。肩胛上神经阻滞联合或不联合腋神经阻滞可替代肌间沟阻滞。（4） 建议使用单剂量的地塞米松（静脉滴注），它能够增加肌间沟臂丛神经阻滞的镇痛时间，减少镇痛药的使用和止吐效果。（5）阿片类药物应保留作为术后解救镇痛药。

三、为什么制定该指南?

肩袖修复术后疼痛明显，有效的疼痛控制可以促进术后早期康复。该指南的目的是为临床医生提供肩袖修复术后疼痛管理的循证方法，该方法应缓解术后疼痛。

（一）关于该主题还有哪些现有指南?

尽管有评价肩关节术后镇痛措施的系统回顾，但没有已经发表的关于肩袖修复术后疼痛管理的正式指南。

（二）该指南与其他指南有何不同?

没有已发表的关于肩袖修复术后镇痛管理的指南。然而，制定指南的手术特异性术后疼痛管理方法是独特的，因此，对于当前的临床相关性以及使用简单的非阿片类镇痛药如扑热息痛和非甾体抗炎药作为基线镇痛药需要严格评估其有效证据。该方法通过平衡镇痛措施的侵入性和术后疼痛程度，以及疗效和不良反应，从而报道了真正的临床有效性。

四、介绍

肩袖修复可以改善有症状的肩袖疾病患者的长期疼痛和生活质量［1］。然而，肩袖修复与术后严重疼痛有关，有效的疼痛控制可影响早期术后康复［2］和远期疗效［1］。由于肩袖修复术后疼痛可能导致住院时间延长或再次入院［3］，因此它仍然是一个重大问题。随着镇痛方案的显著变化，有必要采用统一方法来提供标准化的干预措施以减轻疼痛。一项系统评价［4］评估了常用的区域麻醉技术对肩部手术后镇痛效果的证据，并提出了治疗建议。该系统综述并非专门针对肩袖修复，而是仅针对区域镇痛技术。此外，作者没有评估非阿片类镇痛药，例如扑热息痛和非甾体抗炎药。一篇叙述性评论［5］调查了关节镜下肩袖修复术后疼痛缓解的方式，但是，除了陈述了多模式镇痛外，没有提供任何具体建议。

手术特异性疼痛管理工作组是外科医生和麻醉师协作致力于常见但可能会带来疼痛的手术制定手术特异性疼痛管理建议［6］。这些建议基于随机对照试验的手术特异性系统评价。该方法将镇痛技术的临床实践、疗效和不良反应考虑在内［7］。

该系统评价的目的是评估有关肩袖修复术后镇痛和手术干预对疼痛影响的现有文献。寻求的主要结果是术后疼痛评分和镇痛要求。报告还评估了其他恢复结果，包括不良反应，并回顾了数据的局限性。最终目的是为肩袖修复术后的疼痛管理提出建议。

五、方法

这篇评论的方法遵循以前报道的手术特异性疼痛管理方法［8］。针对这项研究，从Embase、Medline、PubMed和Cochrane 数据库（Cochrane 对照试验中心注册库、Cochrane 摘要或效果评价数据库、Cochrane 系统评价数据库）检索了2006 年1 月1 日至2019 年4 月15 日发布的所有随机对照试验。所使用的搜索词包括“疼痛”或“镇痛”或“麻醉”或“视觉模拟量表”或“周围神经”或“周围神经阻滞”或“肌间沟阻滞”或“臂丛神经麻醉”或“锁骨上神经阻滞”或“非甾体抗炎药”或“扑热息痛”或“加巴喷丁”或“普瑞巴林”或“可乐定”或“阿片制剂”或“氯胺酮”或“皮质类固醇”或“关节内给药”或“冷冻疗法”或“肩袖修复”或“关节镜下肩袖修复”或“肩袖手术”。

质量评估、数据提取和数据分析遵循前瞻性方法［8］。疼痛强度评分用作主要结局指标。在这项研究中，将视觉模拟评分或数字评分得分的变化＞10 mm 定义为与临床相关。通过评估显示治疗组之间有显著差异的研究数量，对每种干预措施其结局的有效性进行了定性评价（P＜0.05，如该研究出版物所报道）。由于研究设计和结果报告的异质性限制了汇总分析，因而未进行荟萃分析。

根据手术特异性疼痛管理方法学提出了建议［8］。简而言之，根据总体证据水平进行了A-D 分级，这取决于纳入研究的质量、证据的一致性和研究设计。被提议的建议已发送给手术特异性疼痛管理工作组进行审查和评论，并采用了一种改良的Delphi 法，如前所述［8］。一旦达成共识，主要作者起草最终文件，最后得到工作组的批准。

六、结果

搜索数据的系统回顾和荟萃分析的首选报告项目流程见图1。其他支持信息可以在https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae 在线查找，如表S1 ～ S3。表S1 总结了59项随机对照试验的方法学质量评估和1 项针对最终定性分析的系统评价，包括随机评价的质量评估和证据水平在内的肩袖修复术后镇痛评价。表S2 和S3 列出了所包括研究的特征表，S2 来自多个研究的关键结果总结，这些研究评估了全身性镇痛药、全身性镇痛辅助药、区域镇痛和外科手术以支持推荐用于肩袖修复术后患者的干预措施；表S3来自多个研究的关键结果总结，这些研究评估了全身性镇痛药、区域镇痛、神经周围镇痛辅助药和外科手术以支持不推荐用于肩袖修复术后患者的干预措施。

（一）全身性非阿片类镇痛药

在安慰剂对照研究中，Takada 等［9］调查了在手术结束时接受关节内罗哌卡因治疗的患者中术前使用单次剂量静脉注射氟比洛芬1 mg.kg-1的情况。与安慰剂组相比，氟比洛芬组术后0.5 h、1 h、2 h、4 h 和6 h 的疼痛评分明显降低，并且在术后2 h 内丁丙诺啡的消耗也较低。

图1 系统回顾和荟萃分析的首选报告项目研究流程图

在术后前48 h 接受患者自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）的患者中，Oh 等［10］在术后2 周内对塞来昔布、布洛芬或曲马多进行了比较。术后3 d 和2 周患者的疼痛评分和阿片类解救镇痛药的使用情况相似。然而，术后24 个月塞来昔布组的肩袖再撕裂发生率较高。

Cho 等［11］比较了多模式疼痛疗法，包括术前口服羟考酮、对乙酰氨基酚，术中关节内注射吗啡、醋酸甲泼尼龙、0.75%罗哌卡因，术后口服羟考酮、对乙酰氨基酚和塞来昔布，与术后口服塞来昔布联合静脉自控镇痛应用芬太尼和酮咯酸进行对比。多模式疼痛疗法在术后第3、4 和5 天迅速降低了疼痛评分，也减少了肌肉注射双氯芬酸钠等术后额外镇痛形式。

Bang 等［12］在术前2 h 以安慰剂对照的方式研究了口服300 mg 加巴喷丁的镇痛作用。尽管加巴喷丁组和安慰剂组的芬太尼摄入量无差异，但术后2 h、6 h 和12 h 的疼痛评分明显降低。

Desmet 等［13］进行了一项安慰剂对照研究，评估了静脉应用三种不同剂量的地塞米松对肌间沟神经阻滞作用的持续时间。两组之间的术后疼痛评分和镇痛剂用量无显著差异，但是地塞米松2.5 mg 组和10 mg 组的镇痛时间持续明显更长。

（二）区域镇痛措施

Choi 等［14］在肩袖修复中评估了是否阻滞星状神经节的镇痛效果。两组之间的术后疼痛评分和阿片类药物用量均无显著差异。

Liu 等［15］将单次肌间沟臂丛神经阻滞与安慰剂的镇痛效果进行了比较，发现阻滞组在术后1 h、6 h 和12 h 的疼痛评分较低，术后6 h 阿片类药物使用率较低。 Wong 等［16］评估了两种不同浓度的罗哌卡因（0.2%和0.1%）对单次肌间沟阻滞剂的镇痛效果，发现尽管疼痛评分相似，但采用0.2%罗哌卡因使术后前72 h 内的阿片类药物用量减少。在一项具有类似设计的研究中，Lee 等［17］比较了使用不同剂量0.75%罗哌卡因（5 ml 和10 ml）进行单次肌间沟阻滞的镇痛效果，并且疼痛评分或阿片类药物的摄入量均未发现有任何差异。

Watanabe 等［18］发现，与安慰剂相比，倍他米松4 mg添加到0.375%罗哌卡因中在术后12 h、第1 和7 天降低了疼痛评分，并且减少了阿片类药物的用量。Desmet 等［19］比较了接受0.5%罗哌卡因单次肌间沟阻滞患者中神经周围安慰剂、神经周围注射地塞米松10 mg 和静脉注射地塞米松10 mg 的镇痛效果。与神经周围安慰剂相比，两个地塞米松组的疼痛评分均较低，并且术后前48 h 内对乙酰氨基酚和双氯芬酸钠的用量较小（P=0.03）。神经周围注射地塞米松组合静脉注射地塞米松组之间的疼痛评分或阿片类药物用量没有差异。

Behr 等［20］比较了安慰剂、神经周围注射丁丙诺啡150 μg 和肌肉注射丁丙诺啡150 μg 的镇痛效果。与安慰剂相比，神经周围和肌肉注射丁丙诺啡均可延长镇痛时间并减少阿片类药物的用量。与肌肉注射丁丙诺啡相比，神经周围注射丁丙诺啡提供了更长的镇痛维持时间。采用类似的研究设计，Allemano 等［21］比较了安慰剂、神经周围注射曲马多1.5 mg.kg-1和肌肉注射曲马多1.5 mg.kg-1的镇痛效果。与安慰剂相比，神经周围和肌肉注射曲马多增加了镇痛维持时间。并且与肌肉注射曲马多相比，神经周围注射曲马多在延长镇痛维持时间方面更有效。

在一项安慰剂对照研究中，Faria-Silva 等［22］报道了神经周围注射150 μg 可乐定不会影响疼痛评分或阿片类药物的用量。Lee 等［23］发现，与安慰剂相比，在肌间沟阻滞中添加2 ml 10%的硫酸镁可减少术后12 h 的疼痛评分，但并未减少阿片类药物的用量。

Salviz 等［24］比较了三组：连续肌间沟阻滞、单次肌间沟阻滞和全身麻醉。连续肌间沟阻滞组在术后第1、2 和7 天的疼痛评分较低，术后第1、2 天的阿片类药物用量较少。Malik 等［25］比较了连续肌间沟阻滞与单次肌间沟阻滞，并发现连续肌间沟阻滞组在术后第1、2 和3 天的疼痛评分较低，阿片类药物的用量较少。Gomide 等［26］比较了连续肌间沟阻滞与单次肌间沟阻滞，并发现连续肌间沟阻滞组在术后第1、2 和3 天的疼痛评分明显更低，解救镇痛药的用量更少。Kim 等［27］比较了三组：单次肌间沟阻滞、连续肌间沟阻滞和无神经阻滞（按需静脉注射哌替啶）。术后24 h 连续肌间沟阻滞组的疼痛评分较低，而单次肌间沟阻滞组的疼痛评分较高。

Hofmann-Kiefer 等［28］发现，与静脉注射吡咯酰胺PCA 相比，连续肌间沟阻滞可降低6 h、24 h 和72 h 的静息疼痛评分、术后第2 天进行理疗时的疼痛评分和术中阿片类药物的用量。Shin 等［29］比较了三组：一组采用恒定速率输注连续肌间沟阻滞，第二组采用连续肌间沟阻滞患者自控镇痛，第三组不采用阻滞，但给予静脉吗啡PCA 和酮咯酸。与静脉PCA 相比，两种连续肌间沟臂丛神经阻滞后1 h、4 h、8 h、16 h、24 h、32 h 和40 h 的疼痛评分较低，并且较少需要辅助阿片类药物镇痛。

Thackeray 等［30］比较了0.125%和0.25%布比卡因用于连续肌间沟臂丛神经阻滞的镇痛效果，发现0.25%布比卡因组的疼痛评分较低，而阿片类药物的用量却没有明显减少。Kim 等［31］比较了三个组：两组连续肌间沟臂丛神经阻滞（初次注射0.75%或0.2%罗哌卡因，但两组术后均接受连续注射0.2%罗哌卡因），一组颈部硬膜外阻滞。与颈部硬膜外阻滞组相比，连续肌间沟臂丛神经阻滞组在所有记录的时间点疼痛评分均较低。两个连续肌间沟臂丛神经阻滞组之间的疼痛评分相似。没有报道术后使用阿片类药物。Borgeat 等［32］评估了0.2%罗哌卡因与0.3%罗哌卡因分别用于连续肌间沟臂丛神经阻滞的镇痛作用，并且发现两组在术后48 h 内所有时间点的疼痛评分没有明显差异，但0.3%罗哌卡因组的阿片类药物用量较少。

Auyong 等［33］评估三组连续神经阻滞：肌间沟臂丛神经阻滞、锁骨上神经阻滞和肩胛上神经阻滞。在连续肌间沟臂丛神经阻滞组中，疼痛评分较低，而阿片类药物用量却没有明显减少。

Borgeat 等［34］评估了连续肌间沟臂丛神经阻滞置管刺激臂丛神经上干后方和臂丛神经上干前方的效果。疼痛评分没有报道，但术后阿片类药物的用量没有显著差异。

Fredrickson 等［35］评估了连续肌间沟臂丛神经阻滞的两种方案：0.2%罗哌卡因背景量2 ml.h-1，每隔6 h 强制性给药5 ml；0.2%罗哌卡因背景量5 ml.h-1，外加患者自控给药，每次剂量5 ml。他们报告两组之间的术后疼痛评分和阿片类药物用量相似。

在一项安慰剂对照研究中，Lee 等［36］研究了肩胛上神经阻滞联合腋神经阻滞的效果。与生理盐水相比，当使用0.75%罗哌卡行腋神经阻滞时，术后1 h、3 h、6 h、12 h、18 h 和24 h 的疼痛评分均较低。没有报道阿片类药物的用量。Park 等［37］评估了肩胛上神经阻滞联合腋神经阻滞、单纯肩胛上神经阻滞和没有阻滞的镇痛效果，发现术后1 h、6 h、12 h 和36 h 治疗组比无神经阻滞患者的疼痛评分低。一直到术后48 h，联合阻滞组比单纯肩胛上神经阻滞组患者的疼痛评分低。Desroches 等［38］发现，与肩胛上神经阻滞相比，肌间沟臂丛神经阻滞在术后2 h 的疼痛评分和阿片类药物用量更低。Lee 等［39］在一项安慰剂对照研究中将肌间沟臂丛神经阻滞与肩胛上神经阻滞联合，并发现接受肩胛上神经阻滞的患者在术后3 h、6 h、12 h、18 h 和24 h的疼痛评分较低。没有报道阿片类药物的用量。Lee 等［40］发现，与安慰剂相比，关节镜下肩胛上神经阻滞降低静脉芬太尼PCA 的用量。疼痛评分无明显差异。

（三）术中干预措施

Kim 等［41］评估了瑞芬太尼、尼卡地平或其组合引起的术中低血压对肩袖修复术后疼痛的影响。与仅使用瑞芬太尼相比，仅使用尼卡地平和尼卡地平联合瑞芬太尼的患者术后疼痛评分较低。没有记录术后阿片类药物的使用情况。

Khashan 等［42］比较了三种不同关节腔内注射的镇痛效果：吗啡20 mg、吗啡10 mg 联合氯胺酮50 mg 或生理盐水。三组患者的术后疼痛评分和阿片类药物用量无差异。在一项安慰剂对照研究中，Perdreau 等［43］报道了肩峰下注射吗啡、罗哌卡因和甲强龙减少了术后0.5 h、1 h、4 h、6 h、12 h、18 h 和24 h 的疼痛评分和阿片类药物用量。Jo 等［44］将肩峰下和关节腔内注射罗哌卡因、吗啡和生理盐水进行比较，发现干预组在术后5 h 和第4 天的疼痛评分较低，并且术后24 h 内的阿片类药物用量减少。Han 等［45］将罗哌卡因和吗啡肩峰下注射与静脉芬太尼PCA 和酮咯酸进行了比较。他们报道术后2 h 内肩峰下注射组的疼痛评分较低，但术后12 ～ 48 h 静脉PCA 患者的阿片类药物用量较低。Lee 等［46］比较了布比卡因和利多卡因混合物的关节内注射、肩峰下注射以及关节内和肩峰下联合注射的镇痛效果。三组之间在疼痛评分或阿片类药物用量方面无显著差异。

Merivirta 等［47］比较了肩峰下布比卡因和安慰剂贴剂与肩峰下盐水和芬太尼贴剂的镇痛效果，发现两组患者的疼痛评分或阿片类药物用量无显著差异。Yun 等［48］将患者控制的肩峰下罗哌卡因给药与包含芬太尼、酮咯酸和恩丹西酮的静脉PCA 进行了比较，并发现术后1 h 肩峰下注射组患者的疼痛评分较低，但阿片类药物的用量无差异。Schwartzberg 等［49］报道在术后即刻对照组（无肩峰下导管）的疼痛评分与布比卡因肩峰下注射组相比较低，并且阿片类药物的用量没有差异。Merivirta 等［50］据报道，与注射生理盐水相比，0.5%布比卡因肩峰下注射后18 h 的疼痛评分更低，术后第0、1 和2 天的阿片类药物用量也更低。Coghlan 等［51］研究发现，与注射生理盐水相比，0.75%罗哌卡因亚肩峰下注射后在前12 h 内的疼痛评分较低，但阿片类药物的用量无差异。Banerjee 等［52］发现，在肩峰下以2 ml.h-1、5 ml.h-1的速度注射0.25%布比卡因或生理盐水之间的疼痛评分或阿片类药物用量没有差异。

用0.5%左旋布比卡因进行肌间沟臂丛神经阻滞后，Koltka 等［53］比较了肩峰下与肌间沟连续术后0.125%左旋布比卡因的用量。他们发现肌间沟组疼痛评分更低，阿片类药物用量更少。Sethi 等［54］用0.5%布比卡因进行的肌间沟臂丛神经阻滞时额外在术中向手术部位注射布比卡因脂质体（推注10 ml 阻滞肩胛上神经）。他们发现布比卡因脂质体组在术后第1、2 天的疼痛评分显著降低，而术后第0 ～ 5 天布比卡因脂质体组的阿片类药物用量显著降低。Oh 等［55］将肩峰下注射0.5%罗哌卡因和肌间沟注射0.125%罗哌卡因进行比较；肩峰下组的疼痛评分较低，但阿片类药物的用量无显著差异。Cho 等［56］比较了肩峰下注射0.5%布比卡因与静脉芬太尼和酮咯酸PCA，并发现两组之间的疼痛评分或阿片类药物用量无显著差异。

（四）术后干预措施

Mazzocca 等［57］在肩袖修复术后比较了早期（术后第2 ～ 3 天）与晚期（术后第28 天）运动康复方案之间的差异，并且发现术后第7 ～ 10 天疼痛评分没有差异。没有记录阿片类药物的用量。Hollman 等［58］评估了外展支具和防旋吊带用作肩关节术后制动方法的镇痛效果。两种方法的疼痛平均和阿片类药物用量均无差异。Mahure 等［59］进行了一项安慰剂对照研究，通过调查术后经皮电神经刺激，发现在术后12 h 和第7 天时的疼痛评分较低。术后服用阿片类药物也有利于经皮电神经刺激。Kraeutler 等［60］比较了加压冷冻疗法与标准冰袋疗法的镇痛效果，发现术后疼痛评分和阿片类药物用量均无显著差异。Cho 等［61］将唑吡坦用于多模式镇痛和单纯多模式镇痛进行了比较。术后疼痛评分无明显差异。唑吡坦组对解救镇痛药的需求较低。

（五）手术技术

Capito 等［62］比较了关节镜下等渗与高渗冲洗的镇痛效果，并且发现在手术结束时高渗冲洗后疼痛评分更低。没有报道阿片类药物的用量。Randelli 等［63］比较了单排锚钉固定与经骨缝合修复后发现，在术后第3 周和第4 周，经骨技术组的疼痛评分较低。没有报道阿片类药物的用量。Liu 等［64］报道了与小切口相比，关节镜术后第1 天的疼痛评分更低。在类似的研究中，Cho 等［65］报道关节镜手术可降低术后第1 天和第2 天的疼痛评分，并减少术后镇痛药的用量。

D’Ambrosi 等［66］将富血小板血浆的使用与标准关节镜下肩袖修复手术进行了比较，并且发现在术后第1 周富血小板血浆组的疼痛评分较低。没有记录阿片类药物的用量。Flury 等［67］比较了冈上肌附着点富血小板血浆注射和肩峰下1%罗哌卡因注射的镇痛效果，并没有发现术后疼痛评分和阿片类药物用量有显著差异。Weber 等［68］将富血小板纤维蛋白基质与标准关节镜下肩袖修复术进行比较，发现术后疼痛评分或阿片类药物用量没有发现任何显着差异。Yang 等［69］进行了一项随机对照试验荟萃分析，发现富血小板血浆可降低术后7 d 的疼痛评分。没有报道术后阿片类药物的用量。

七、讨论

基于现有证据和手术特异性疼痛管理方法提供的建议，扑热息痛和一种非甾体抗炎药或环氧合酶-2（COX-2）特异性抑制剂联合应用被推荐用于术前或术中镇痛，并且应持续至术后，除非有禁忌证。文中着重描述了这些简单镇痛药的镇痛效果和阿片类药物的集约效应［6,70-71］。尽管静脉注射地塞米松的手术特异性证据有限，但仍得到推荐，因为它能够延长肌间沟臂丛神经阻滞的镇痛时间并减少辅助镇痛药的适用，而且具有止吐作用。术前应用加巴喷丁的手术特异性证据有限，在这种情况下无法证明具有阿片类药物的集约效应。因此，需要进一步的证据来支持加巴喷丁在肩袖修复围手术期的应用。不推荐术中控制性低血压，因为没有足够的手术特异性证据来证明其镇痛作用。此外，还有一个担忧是低血压可能会增加大脑灌注和氧合减少的风险［72-73］。

建议将区域镇痛技术作为多模式镇痛的组成部分。连续肌间沟臂丛神经阻滞比单次阻滞更受欢迎。一项关于评估接受包括肩袖修复在内肩部手术患者单次肌间沟臂丛神经阻滞镇痛作用随机对照试验荟萃分析的系统评价发现，与安慰剂或全身性镇痛相比，肌间沟臂丛神经阻滞更有效［74］。但是, 其镇痛持续时间短（分别是运动6 h 和静息8 h），并且术后24 h 有反弹痛。因此，患者必须规律应用扑热息痛和非甾体抗炎药或一种环氧合酶-2 特异性抑制剂来避免区域阻滞失效后的疼痛剧增。如果没有肌间沟臂丛神经阻滞，腋神经阻滞联合或不联合肩胛上神经阻滞与无神经阻滞或仅有肩胛上神经阻滞相比更受欢迎。此外，肩胛上神经阻滞降低了术后疼痛评分和/ 或阿片类药物的使用，但与肌间沟臂丛神经阻滞相比似乎没有镇痛优势。

为了延长单次肌间沟臂丛神经阻滞的持续时间，可以在神经周围联合使用多种镇痛药与局麻药。关于丁丙诺啡、曲马多或硫酸镁对神经周围镇痛的益处，目前缺乏手术特异性的证据。神经周围应用可乐定缺乏手术特异性证据。此外，还确定了神经周围应用糖皮质激素（倍他米松和地塞米松）的手术特异性证据有限。然而，推荐地塞米松用于静脉注射而不是神经周围。

一些研究探讨了在肩袖修复术中肩峰下注射或灌注的镇痛效果。然而，有关镇痛的数据是不一致的，因此阻碍了其推荐。只有少数研究发现对疼痛评分和阿片类药物用量存在有益的影响，而一些研究显示疼痛评分下降，但对术后阿片类药物用量没有影响。大多数研究发现疼痛评分和阿片类药物用量之间的差异并不显著。此外，肩峰下注射或灌注的技术和时间是有差异的——有些阻滞是术中进行的，而另一些是在手术结束时进行的。星状神经节阻滞或颈硬膜外阻滞不推荐用于肩袖修复的镇痛，因为缺乏特定的手术特异性证据并增加并发症的风险。所研究的各种术后干预措施缺乏手术特异性证据（早期与延迟的运动方案、压缩冷冻疗法、使用特定的肩部制动支具），或手术特异性证据有限（经皮神经电刺激、唑吡坦作为安眠药），因此并不推荐使用。

从一系列的手术干预措施来看，关节镜手术可以减少术后疼痛，因此受到推荐。然而，在关节镜术中推荐高渗或等渗冲洗的证据有限。与经骨缝合修复相比，单排锚钉固定的手术特异性证据有限，因此不推荐这种方法。此外，在肩袖修复中使用富血小板血浆的手术特异性证据也不一致。

该评价的局限性与所纳入的研究有关。研究之间存在很大的异质性，例如可变剂量方案、给药方法和对照组以及疼痛评估的时间点不一致。许多纳入研究的样本量较小，可能不足以从有关镇痛措施的安全性方面得出有效的结论。此外，许多镇痛干预措施并未针对对照组进行评估，该对照组包括优化的多模式镇痛方案，如扑热息痛和非甾体抗炎药。未来有足够能力的研究应评估镇痛干预措施的效果，不仅要对下床活动时间和住院时间长短进行评估，还应评估其他与患者有关的结果测量指标，例如慢性疼痛和长期服用阿片类药物。

总而言之，本综述确定了在修复肩袖后疼痛管理的最佳镇痛方案（表1）。还确定了不推荐用于肩袖修复术后患者疼痛管理的镇痛措施（表2）。除非有禁忌证，肩袖修复术后的围手术期疼痛管理应包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药，在术前或术中用药，并持续到术后。推荐静脉注射地塞米松，它能够延长肌间沟臂丛神经阻滞的镇痛时间，降低镇痛药的用量和止吐效果。推荐肌间沟臂丛神经阻滞作为区域镇痛技术的首选。肩胛上神经阻滞联合或不联合腋神经阻滞可作为肌间沟臂丛神经阻滞的替代方案。阿片类药物应留作解救镇痛药。只要有可能，应使用关节镜进行肩袖修复，它可以减轻术后疼痛。

表1 肩袖修复手术患者疼痛管理的整体建议

表2 不推荐用于肩袖修复手术患者疼痛管理的镇痛干预措施