Del Nido心脏停搏液在二尖瓣合并主动脉瓣手术中的应用研究

朱震 潘勃 夏瑜

自从心脏手术开展以来，手术中心肌保护一直是研究热点[1-3]。开放心脏手术因需要心脏停搏并行体外循环，容易造成一定程度的心肌损伤。St.Thomas心脏停搏液广泛用于成人心脏手术，但其需要25～30 min灌注1次，容易中断术者的操作，在需要长时间心肌保护时也易带来不良影响[3-6]。Del Nido心脏停搏液最初针对小儿心肌不能耐受多次灌注的特点而研发，其采用单次灌注的策略，可90～120 min灌注1次，在小儿心脏手术中证实保护效果确切[7-9]。新近国内外一些研究证实Del Nido心脏停搏液应用于成人同样安全有效，对于成人心脏手术如简单先天性心脏病、单纯瓣膜手术等显示出不劣于St.Thomas心脏停搏液的心肌保护效果[3-4，9-10]。由于心脏停搏以及手术时间相对延长，Del Nido心脏停搏液用于二尖瓣合并主动脉瓣手术的研究甚少。本研究探讨Del Nido心脏停搏液在二尖瓣合并主动脉瓣手术中的应用，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1对象 选择2012年1月至2017年7月在本院行正中切口体外循环下二尖瓣合并主动脉瓣手术患者152例，男73例，女79例，年龄45～70（58.30±14.23）岁。采用回顾性队列研究法，采用Del Nido心脏停搏液（参照Boston儿童医院标准[11]配制）灌注的患者为DN组，采用St.Thomas心脏停搏液灌注的患者为STH组，按照回顾性暴露时间根据纳入标准进行患者质量评估，采用匹配评分标准确保基线资料平衡，减少偏倚。纳入标准：（1）二尖瓣以及主动脉瓣病变符合美国心脏协会（American Heart Association，AHA）及美国心脏病协会（American College of Cardiology，ACC）《瓣膜性心脏病诊疗指南》[12]手术指征，拟接受体外循环下二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR）或二尖瓣成形术（mitral valve plasty，MVP）与主动脉瓣置换术（aortic valve replacement，AVR），部分合并三尖瓣病变患者需同期行三尖瓣成形术（tricuspid valve plasty，TVP）；（2）纽约心脏协会（New York Heart Association classification，NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；（3）心脏彩超检查左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥40%；（4）手术切口为正中切口且主刀医师为同一医师。排除标准：（1）有心脏手术病史；（2）同期行冠状动脉搭桥术或其他手术；（3）合并感染性心内膜炎；（4）合并严重肺、肝、肾疾病的患者；（5）患有精神异常或神经系统病变；（6）重要研究指标缺失无法统计。DN组患者69例，男33例，女36例，年龄52～70（58.68±12.47）岁。STH组患者83例，男40例，女43例，年龄45～68（57.98±15.55）岁。两组患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或家属签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 手术过程（1）术前：所有患者均行心脏彩超明确二尖瓣、主动脉瓣具体病变，明确手术方式，并行冠状动脉数字减影血管造影或冠状动脉CT血管造影排除冠状动脉疾病。（2）手术方法：采用正中切口传统开胸方法，锯开胸骨暴露心脏技术，常规予以经升主动脉、上下腔静脉插管行体外循环，经房间沟或房间隔途径暴露二尖瓣，按标准行MVR或MVP以及AVR。采用全身浅低温（32～34℃）在心脏停搏下行各类瓣膜手术。（3）体外循环方法：阻断主动脉后，切开主动脉，联合经左、右冠状动脉动脉开口分别灌注，灌注速度维持50～70 mL·kg-1·min-1，压力维持在60～80 mmHg。体外转流中维持平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）50～80 mmHg、血红蛋白＞70 g/L、pH 7.35～7.45、PaCO235～45 mmHg。DN组诱导剂量为20 mL/kg，最大推荐剂量为1 000 mL；第1次灌注时间在90 min内不予重复灌注；超过90min后，如预计缺血时间在30 min内者，以10 mL/kg的剂量灌注1次，如预计缺血时间超过30 min则以20 mL/kg的剂量灌注1次。STH组诱导剂量为20 mL/kg，时间每超过25 min即以10 mL/kg剂量灌注1次。（4）术后：手术完成后两组患者均进入ICU予监护治疗，根据成人心脏术后监护流程进行。

1.2.2 观察指标（1）两组患者一般资料：记录并比较两组患者体重指数（body mass index，BMI），饮酒史、吸烟史、高血压史、瓣膜病因（风湿性心脏病、退行性心脏病）、NYHA心功能分级、手术方式、是否同期行TVP、术前心脏彩超指标[包括左心房内径（left atrium diameter，LAD）、左心室舒张末期内径（left ventricle end diastolic diameter，LVEDd）、左心室收缩末期内径（left ventricle end systolic diameter，LVESd）、LVEF、舒张早期二尖瓣血流速度与二尖瓣环运动速度比（E/e’）等]；（2）两组患者体外循环过程以及停搏液使用情况：主动脉阻断时间，辅助循环时间，体外循环时间，术中心脏自主收缩，术中除颤器使用，停搏液使用总量、灌注次数、灌注压力、灌注失败（因灌注管道异常、冠状动脉异常等导致）及心脏自动复跳比例；（3）两组患者围术期并发症发生情况：院内死亡，大出血（术后3 h出血≥600 mL），再次开胸止血，新发心律失常（包括心房颤动、心房扑动、室上性心动过速等），恶性心律失常（室性心动过速、心室扑动/心室颤动），术后心功能不全，肾功能不全，肝功能不全，栓塞事件，再返ICU比例；（4）心肌损伤标志物：以不同时间点连续监测的方法，检测两组患者术前（T1）、体外循环术中（T2）、主动脉开放后2 h（T3）、术后24 h（T4）以及术后48 h（T5）静脉血心肌损伤标志物[肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinas-MB，CK-MB）]水平；（5）两组患者术后恢复情况：记录两组患者引流量、输血量、起搏器安装、机械通气时间、二次插管比例、住ICU时间、住院时间，并记录术后随访时间。

1.3统计学处理 采用SPSS18.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较 见表1。

由表1可见，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2两组患者体外循环过程以及停搏液使用情况比较 见表2。

由表2可见，DN组患者主动脉阻断时间、体外循环时间、停搏液使用总量、停搏液灌注次数低于STH组，术中除颤器使用少于STH组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组辅助循环时间、术中心脏自主收缩、停搏液灌注压力、停搏液灌注失败以及心脏自动复跳比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3两组患者围术期并发症发生情况比较 见表3。

由表3可见，两组患者围手术期并发症比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.4两组患者心肌损伤标志物变化情况比较 见图1。

由图1可见，两组患者T1、T2时间点cTnT、BNP、CK-MB水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），在T3、T4时间点，DN组患者cTnT、BNP、CK-MB均明显低于STH组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；T5时间点两组cTnT、CK-MB比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），但DN组BNP水平显著低于STH组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1两组患者一般资料比较

表2两组患者体外循环过程以及停搏液使用情况比较

图1两组患者不同时间点cTnT（A）、BNP（B）、CK-MB（C）变化趋势图

2.5两组患者术后恢复情况比较 见表4。

由表4可见，两组患者术后恢复情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

体外循环心脏停跳下心脏直视手术中的心肌保护问题一直是目前心脏外科以及体外循环领域中研究的热点问题。St.Thomas心脏停搏液在较短时间心脏停搏的体外循环手术中优势明显，但对于需要复杂操作或者长时间操作的心脏手术，因为需要每隔25～30 min灌注1次，对于外科医生的连续操作进行中断，且长时间心肌保护的效果不一。改良St.Thomas心脏停搏液是血液和晶体液以4︰1比例配制而成，其配置简单，使用方便且价格低廉，被外科医生和体外灌注师青睐[11，13-15]，但依然没有解决灌注间隔时间短，手术操作易被中断的不足。Del Nido心脏停搏液最初用于小儿先天性心脏病的治疗，可间隔90～120 min灌注1次，在小儿心脏手术中被证实安全有效，心肌保护效果确切，对于Del Nido心脏停搏液用于成人心脏手术的心肌保护和效果目前研究甚少，在国外的报道中已有不少研究证实Del Nido心脏停搏液用于成人心脏外科瓣膜手术同样取得满意的效果[16-19]。由于心脏同期二尖瓣以及主动脉瓣手术需要较长的心内操作时间，目前很难在St.Thomas心脏停搏液灌注1次的时间内完成，因此本研究采用回顾性研究方法，观察并比较本院同期使用Del Nido心脏停搏液以及St.Thomas心脏停搏液行心脏手术的患者。

本次研究纳入患者均为需同期行MVR或MVP与AVR，对于合并三尖瓣病变的患者同期行TVP。研究结果显示，相较于传统St.Thomas心脏停搏液，DN组患者在围术期并发症方面无显著差异，但在主动脉阻断时间、体外循环时间方面，DN组患者相较于STH组患者明显缩短，另外DN组患者术中除颤器使用显著少于STH组患者。此外，两组患者在术前血心肌损伤标志物水平一致，但在术中以及术后，DN组患者心肌损伤标志物水平明显低于STH组患者，术后48 h两组患者cTnT、CK-MB比较无统计学意义，但DN组患者BNP水平仍低于STH组患者[20-21]，提示Del Nido心脏停搏液相较于St.Thomas心脏停搏液可能更能提供良好的心肌保护。在围术期并发症发生情况以及术后恢复情况方面，两组患者均无明显差异。

表3两组患者围术期并发症发生情况比较[例（%）]

表4两组患者术后恢复情况比较

Del Nido心脏停搏液起初针对小儿心肌以及心脏手术的特点设计，在Boston儿童心脏中心已经使用已久，被大量研究证实安全有效[17]。Del Nido心脏停搏液加入了甘露醇，能够明显减轻心肌水肿以及组织灌注水肿等现象的发生，在灌注液中血液成分减少，同样减轻了血液的黏滞度，对于心肌的灌注起到很好的保护作用，这与本研究中DN组患者术中除颤器使用较少相关。DN组患者在停搏液灌注总量和次数方面较STH组患者显著减少，这是获益于Del Nido心脏停搏液在较长时间内（90～120 min）只需灌注1次，对患者围术期的液体精确管理至关重要，对于患者快速康复，减轻术后组织渗液具有一定的作用[22-24]。此外，单次灌注相较于传统多次灌注，不仅保证了外科医生操作的流畅性和持续性，且对于冠状动脉内皮细胞也具有一定的保护作用，直接影响心肌保护的效果[25-29]。

综上，本研究证实相较于传统St.Thomas心脏停搏液，Del Nido心脏停搏液在成人同期二尖瓣与主动脉瓣手术中显示出良好的心肌保护性效果，能够在灌注次数和灌注液体量显著减低的情况下减轻心肌损伤的发生，有效缩短体外循环时间，有较好的心肌保护效果。考虑本研究为回顾性研究，且样本量较少，证据等级欠缺，仍需要大量前瞻性以及基础研究进一步研究Del Nido心脏停搏液在成人心脏手术中心肌保护的效果。