超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全身麻醉在肩胛骨骨折手术中的应用

刘佳宁

(吉林省前卫医院 ， 吉林 长春 130000 )

臂丛神经阻滞是外科骨折手术中最为常用的麻醉方法，斜角肌肌间沟是临床穿刺的主要路径。以往临床主要采取体表解剖标志或筋膜皱襞进行穿刺路径定位，待穿刺进针后发现“异感”可将麻醉药物注入[1]。但是该方法属于盲探法，会不同程度的损伤神经，影响手术麻醉的安全性。超声显像则可以动态实时地反映人体生理解剖结构，可准确定位神经的位置，能在直视在进行神经阻滞[2]。本研究就超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全身麻醉在肩胛骨骨折手术中的应用效果做深入的分析和探讨，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：将我院收治的68例肩胛骨骨折手术患者纳入本组研究中，研究资料选取时间自2018年2月-2019年2月，将所有研究对象按照随机数字表法分成2组。对照组34例中：男性19例，女性15例，年龄最小17岁，最大74岁，平均年龄(45.4±3.21)岁；体质指数(BMI)17-30kg/m2，平均BMI(23.51±2.23)kg/m2。观察组34例中：男性18例，女性16例，年龄最小17岁，最大73岁，平均年龄(45.3±3.25)岁；体质指数(BMI)17-30kg/m2，平均BMI(23.49±2.22)kg/m2。2组患者的男女比例、中位年龄等数据资料相比较没有明显的差异性(P>0.05)，因此本研究有后续进行的可能。本研究经医院伦理委员会审核批准。纳入标准：患者均知情同意并签署同意书；ASA分级：Ⅱ-Ⅲ级；患者的手术均由同一病区指定骨科高年资医师完成。排除标准：合并严重的肝肾疾病、精神类疾病、心肺血管、局麻药过敏、慢性疼痛病史以及内分泌系统等疾病者；阿片类药物及其他镇痛药物依赖史者；神经支配皮区感觉异常及外周神经病变者；凝血功能障碍者。

2 方法：2组患者进入手术室后立即为其开放静脉通路，连接心电监护仪，给予输注乳酸钠林格注射液，持续监测患者的有创动脉血压 (IABP)、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)以及连续监测心电图 (ECG)等。观察组34例患者给予超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全身麻醉，将超声探头放置在患者的患侧锁骨上2cm处的前中斜角肌间。进行局部浸润麻醉后，使用22G穿刺针, 在探头1cm处进针，在超声显像直视引导下针尖平面自斜角肌间隙刺入。明确针尖处于良好的位置后将将0.75%罗哌卡因10ml和2%利多卡因10ml局部麻醉药1次性注入。在超声显像实时监视下，探查局部麻醉药的扩散与分布情况，直至阻滞神经被局部麻醉药完全包裹。严密监测5-10分钟患者的生命体征变化情况，待患者无不适后行全身诱导麻醉。麻醉诱导给予丙泊酚1.5-2.Omg/kg、阿曲库铵0.6mg/kg、咪唑安定0.05mg/kg以及芬太尼4g/kg进行静脉推注，给氧去氮面罩通气5分钟，行气管插管。麻醉维持给予瑞芬太尼 0.1-0.3 g/(kg·min)和异丙酚3-7mg/(kg·h )，并进行持续静脉输注阿曲库铵 0.6mg/(kg ·h )，维持 BIS40-60，血压维持在基础血压的20%，手术结束前20分钟停止使用肌松药，手术结束时停用瑞芬太尼和异丙酚。对照组34例患者则给予传统的肌间沟臂丛神经阻滞盲探方法复合全身麻醉，盲探方法为使用22G穿刺针, 针尖平面自斜角肌间隙刺入，向足侧略推进，直至感觉到异感，回抽无脑脊液和血液后，将0.75%罗哌卡因10ml和2%利多卡因10ml局部麻醉药1次性注入。麻醉诱导和麻醉维持方法同观察组。

3 观察指标：(1)比较2组患者麻醉效果，记录膈神经阻滞、喉返神经阻滞、气胸等并发症发生情况。麻醉效果评估：术中无疼痛为显效；术中轻微疼痛，患者在手术中可耐受有效；术中剧烈疼痛，无法耐受手术操作，需更换麻醉方法无效。显效例数与有效例数之和/34例×100%即为总有效率。(2)记录2组患者的麻醉起效时间、麻醉效果完善时间以及麻醉效果维持时间。

5 结果

5.1 2组患者的麻醉起效时间、麻醉效果完善时间以及麻醉效果维持时间对比：观察组患者的麻醉起效时间、麻醉效果完善时间均明显短于对照组，麻醉效果维持时间明显长于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者的麻醉起效时间、麻醉效果完善时间以及麻醉效果维持时间比较

5.2 2组的麻醉效果对比：观察组中显效17例(50.00%)，有效16例(47.05%)，无效1例(2.94%)，麻醉总有效率为97.05%(33/34)；对照组中显效12例(35.29%)，有效15例(44.11%)，无效7例(20.58%)，麻醉总有效率为79.41%(27/34)。观察组患者的麻醉效果明显优于对照组，组间数据相比较(x2=5.100，P=0.023<0.05)，差异具有统计学意义。

5.3 2组患者的并发症发生情况对比：观察组中膈神经阻滞1例(2.94%)，喉返神经阻滞1例(2.94%)，气胸0例(0)，并发症发生率为5.88%(2/34)；对照组中膈神经阻滞3例(8.82%)，喉返神经阻滞3例(8.82%)，气胸2例(5.88%)，并发症发生率为23.52%(8/34)。观察组患者的并发症发生率显著低于对照组，组间数据相比较(x2=4.220，P=0.039<0.05)，差异具有统计学意义。

讨 论

臂丛神经主要是由C5-C8和T1脊神经前支组成，附着在肩胛骨上的肌肉一般共有16块，其中14块肌肉均由臂丛神经所支配。肩胛骨骨折患者进行早期手术治疗有利于维持骨折稳定，同也可进行早期功能锻炼，对减少瘢痕粘连，防止肌肉萎缩、关节僵硬以及促进肩关节功能恢复有重要作用。以往肩胛骨手术多采用气管插管全身麻醉，但是手术中应激反应较大，因此全身麻醉药用量多，术后患者苏醒缓慢，疼痛明显，神经内分泌系统受到损伤可引起一系列生理心理应激反应。肌间沟臂丛神经阻滞是目前上肢手术重最为常用的麻醉方法，目前已被临床广泛应用于临床治疗中。传统的盲探阻滞方法主要是通过探查穿刺异感来明确神经部位，因此在麻醉操作过程中极易损伤神经干和血管[3]。

近年来，随着现代超声技术的发展，可视化技术的应用是现代麻醉学发展的新方向。超声引导下臂丛神经阻滞在临床上得到较广泛的应用，使用高频线阵探头可清晰显示臂丛神经的走行、粗细、分布以及与周围组织的解剖关系。超声引导在进行麻醉具有准确、直观的特点，能在可视化下清晰显示神经及其周围的组织，可明确定穿刺针的准确位置，并且能够直观观察麻醉药的扩散和分布情况[4]。同时该方法还可围绕目标神经进行多位点阻滞，从而促使麻醉药完全包裹神经，达到满意的阻滞效果[5]。另外，超声技术能够通过可视化引导有效避免麻醉对神经和血管的损伤，从而显著提高阻滞的安全性[6]。本组研究结果发现，与对照组相比较，观察组患者的麻醉起效时间、麻醉效果完善时间均明显缩短，麻醉效果维持时间明显延长，麻醉有效率明显提升，同时麻醉中出现的膈神经阻滞、喉返神经阻滞、气胸等并发症发生率显著降低(P<0.05)，说明在超声引导下进行肌间沟臂丛神经阻滞符合全身麻醉可有效提高臂丛神经阻滞的精确性，延长麻醉效果维持时间，并且可降低并发症发生率，这与邹娜[7]等以往的研究报道结果相一致。考虑到原因在于，采用传统的臂丛神经阻滞方法将可能出现喉返神经或膈神经阻滞、尺神经阻滞不完全等不良反应，并且有可能误入硬脊膜外隙或蛛网膜下隙的危险，因此在进行低位肌间沟法臂丛神经时将可能刺破胸膜引发气胸等并发症[8]。而进行超声引导下来进行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉方法，因此在临床麻醉操作中有以下几个方面的优势：可准确进行神经阻滞定位，并且能够在实时监视引导下确定穿刺针的进针方向和深度，从而有效避免了损伤神经及周围组织；可及时掌握局部麻醉药物在原设定神经及其周围组织区域的分布及存留情况，这就有效减少了局部麻醉药引发的毒性反应[9]。

综上所述，在肩胛骨骨折手术中进行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全身麻醉，能够提供良好的麻醉效果，同时也可减少并发症的发生，提高麻醉的安全性，值得临床借鉴和进一步推广应用。