手法神经松动术结合低能量超声波治疗肘管综合征的疗效观察

赵凤珍 李 豪 钟 陶

(1 广州市番禺区桥南街社区卫生服务中心，广东 广州 511400；2 广州市番禺区中心医院)

肘管综合征(CTS)是一种临床上常见的神经性疾病,关于该病最早的报道是在1878 年被Panas 提出,1958年Feindel 和Stratford正式命名为“肘管综合征”[1]，尺神经在行走过程有多个潜在的卡压部位，最重要及最表浅的部位是在肘关节(肱骨内上髁与鹰嘴之间)，所以肘管综合征的主要临床表现为尺神经的症状，其主要表现为手肌肉萎缩、无力及手尺侧麻木。肘管综合征的患者手部肌力、感觉以及灵活性明显受损，而且对这方面的研究大部分都是针对外科手术的治疗，经过一些临床病例研究，发现保守康复治疗对于肘管综合征的手功能康复疗效亦非常显著[2]。

临床资料

1 一般资料：选择2017年2月-2019年2月番禺中心医院康复科、骨科门诊、创伤骨科的30例肘管综合征患者，随机分为对照组和观察组各15例，其中男性11例，女性19例，左手18例，右手12例，年龄最小为28岁，最大为58岁，入组条件为：(1)肘管综合征已过急性炎症期；(2)B超尺神经检查明确有卡压；(3)发病时间≤6个月；(4)肘关节无金属物；(5)尺神经Tinel征阳性；(6)单手肘管综合征。见表1。

表1 患者一般资料

2 治疗方法：对照组患者接受常规的药物和输液治疗，如甲钴胺和维生素B12等营养神经治疗。观察组在对照组治疗的基础上增加神经松动术结合低能量超声波治疗，神经松动运用神经滑动和张力技术：先让患者尺神经处于松弛的位置，即前臂旋前、手腕掌屈、肘关节伸展、肩关节外展45°的位置，然后操作者一手握住患手4指，并让手腕充分背伸，一手托住患手肘部，做肩关节的外展动作，让患手手掌尽量贴紧患侧同侧耳朵，让患手小鱼际处有麻痹感觉并维持3-5秒钟，整个治疗过程25分钟。做完神经松动术后，给病人做低能量超声波(日本伊藤制造型号US-750)，沿着尺神经沟区域(鹰嘴与肱骨内上髁之间的地方)，手持移动式探头，以每秒2-3cm的速度，能量为，0.3W-0.5W/cm2的间断性低能量超声波进行治疗5分钟，1周5次，每次治疗30分钟(加上神经松动术)。

3 评定标准：(1)握力捏力评估。肘管综合征主要表现为尺神经卡压症状，以进行性的手内在肌萎缩无力和手尺侧麻木为主要表现的临床症状群，尺神经卡压主要影响患者手部的内在肌群力量，研究通过对治疗前后握力捏力改变的程度进行比较。(2)SW单丝纤维感觉评估。因为肘管综合征患者手部尺侧皮肤感觉麻木(尤其是小鱼际区域皮肤)，已有研究表明，皮肤触压觉阈值测定(Semmes-Weinstein Monofilament test，SWMF)对于周围神经损伤患者评估检查的阳性率达到82%。单丝纤维的笔有5种不同的颜色，分别代表不同的含义：绿色代表正常；蓝色代表轻触觉减退；紫色代表保护觉减退；红色(4.56)代表保护觉消失；红色(6.05)代表只有深压觉，其他感觉均缺失。(3)普杜钉评估应用：①测试手指、手部、上肢的总体活动。②装配任务中手指的灵活性。主要是针对手指灵活性的测试，因为肘管综合征主要是影响手的内在肌群，研究以此作为评估手指灵活性的标准。

5 结果：(1)2组患者治疗前后握力捏力和感觉的改变情况对比：见表2。(2)2组患者治疗前后普杜针测试的改变情况对比，见表3。

表2 2组患者治疗前后握力捏力和感觉的改变情况对比

表3 2组患者治疗前后普杜钉测试的改变情况对比

讨 论

周围神经损伤是目前临床治疗的难点之一，促进损伤神经再生并恢复其功能，已日益成为研究重点[2]。很大一部分研究是通过手术的方式去治疗的，保守治疗方面的研究比较有限，而肘管综合征的主要表现则为尺神经卡压的症状，受压迫的神经会产生神经缺血、肿胀，然后 导致慢性炎症反应、疤痕和神经周围纤维化。引起肘管综合征的因素有很多，首先是生理解剖的原因，正常肘关节处于伸直位时，肘管的容积最大，当肘关节完全屈曲时．肘管的容积减少55%。当肘管内容积由于各种压迫而减少时，导致肘管内压力增加，当软组织受到压力时，神经组织对于压力的刺激是最敏感的，尺神经发生机械卡压和慢性缺血，长时间的压迫甚至导致尺神经的变性，当压迫未消除的情况下保守治疗是没有明显效果的，而神经松动技术临床上已有广泛的应用，神经松动术分为张力性和滑动性2种。张力性指的是从双向牵伸，内部张力比较大；滑动性指的是单向滑动即一边拉紧一边放松，比较常用。有研究表明神经根型颈椎病根性疼痛，Oskay等用神经松动术治疗了7例顽固的尺管综合征，Bialosky等选取40例腕管综合征的女性患者进行神经松动治疗，Petersen等应用神经松动术治疗因肌肉骨骼损伤和神经动力学损伤导致的腰腿痛，Nelson等用神经松动术治疗1例12岁网球运动员双侧足背痛都取得了非常好的临床效果，蒋文莉等总结了低强度超声促进周围神经修复的研究进展中提到国内外很多专家对于低强度超声波在周围神经损伤修复中的应用，对于肘管综合征我们就有了设想。

肘管综合征主要是由于各种原因导致肘管空间变小，从而卡压到肘管组织的一个症状，主要表现为尺神经卡压综合征。我们临床研究发现当神经在轻微压迫的情况下进行神经松动术，包括滑动跟牵伸。神经松动术一方面可以降低神经的压力和张力，从而改善局部血液循环；另一方面减轻粘连 从而为轴浆运输提供空间，有助于毒性物质排出，恢复神经的营养及其正常生理功能，并减轻疼痛，能够有效的减轻神经的受损情况。并加以低能量超声波的配合治疗，超声波的机械作用可改善细胞缺血、缺氧状态，改善组织营养，提高细胞组织的再生能力，还可以使坚硬的结缔组织延长变软，粘连的组织松解等[3]，能够有效的消除由于炎症肿胀导致的压迫以及促进受损神经的修复，从而达到增加手部力量、握力捏力，促进感觉功能恢复以及改善灵活性的作用。

通过实践证明，手法神经松动术结合低能量超声波治疗肘管综合征疗效可见，简便易行，经济实用，值得临床推广。