早期气管切开对重型颅脑损伤患者治疗效果与预后的影响

刘少玥

(沈阳积水潭医院，辽宁 沈阳 110141)

重型颅脑损伤是严重颅脑组织损伤，是因头部遭受暴力直接或间接损伤所致，为常见急危重症，病情特点是发病急、病情凶险、发展快速，有着较高残致死率。而致病情加重且病死率上升的重要并发症就是肺部感染[1]。缓解呼吸困难的常见手术就是气管切开术，可以较好促进顺畅呼吸，调节缺氧情况，从而有效挽救患者的生命。本次研究探讨早期气管切开对重型颅脑损伤患者治疗效果与预后的影响，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2017年12月-2018年12月我院接治的80例重型颅脑损伤患者，随机分成观察组与对照组，观察组40例采取早期气管切开术，对照组40例执行早期气管插管术。观察组男24例，女性16例，年龄18-75岁，平均(48.4±2.5)岁；损伤到入院时长0.5-1.8小时，平均(1.2±0.2)小时；入院急生理与慢性健康评分(APACHEII)18-29分，平均(26.3±2.1)分；入院格拉斯哥昏迷评分(GCS)4-8分，平均 (6.4±0.6)分；36例闭合性损伤，4例开放性损伤。对照组男22例，女18例，年龄19-73岁，平均(46.5±2.4) 岁；损伤到入院时长0.5-1.9小时，平均(1.3±0.4)小时；入院急生理与慢性健康评分(APACHEII)17-27分，平均(24.4±2.2)分；入院格拉斯哥昏迷评分(GCS)3-8分，平均 (6.3±0.5)分；33例闭合性损伤，7例开放性损伤。2组的一般资料，无显著性(P>0.05)。

2 方法：观察组执行早期气管切开术。做好手术前准备，患者呈仰卧体位，对头部正中进行固定，枕头放于肩下，头朝后仰，伸长颈部，让皮肤靠近气管。采取常规消毒并铺设好方巾，实施局部麻醉，切口选择颈前正中线自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，将皮肤与皮下组织切开。将气管前组织分离开，让气管完全暴露，切开气管，把气管套管插入其中，把管芯取下，置入内管。手术完成后，清理呼吸道分泌物，确定没有出血后，缝合切口，与呼吸机相连。对照组实施早期气管插管术。插管之前，若患者有义齿，则取出义齿，以保护牙龈。让病人呈仰卧体位，枕头至于肩部下方，头朝后方仰，伸长颈部，保证口腔、咽喉与气管趋于同一水平线，稳定好头颈部。将喉镜置入，对上呼吸道与声门解剖标志物进行观察，插入导管，调节插管深度，密切观察病人生命体征变化。待确定导管完全插入气管中，对导管进行固定，再把喉镜取出来，与呼吸机相连。

3 观察指标：观察2组治疗效果、肺部感染情况、GOS(格拉斯哥预后量表)评分，分析治疗前与治疗48小时的血气指标，即： PaO2、PaCO2、SpO2、氧合指数(PaO2/FiO2)。 (1)评定肺部感染：体温超过38℃，白细胞数量超过14.7×109/L，气道内分泌物变多，支气管内有脓性分泌物产生，出现显著湿锣音，经胸X线检查为双肺炎性改变。(2)控制肺部感染：体温低于38℃，白细胞数量达到恢复正常值，气道分泌物大为减少，呼吸音清晰；经胸X线检查反映肺野清晰，没有炎性改变。(3)应用GOS评分评定预后：5 分代表预后良好；4分说明轻度残疾；3 分代表重度残疾；2 分说明处于植物生存状态；1 分则代表死亡。根据ESS(神经功能缺损程度)，评定治疗效果：经治疗,神经功能缺损评分下降幅度高于90%，病残程度为0级，定为基本治愈；经治疗,神经功能缺损评分下降幅度为46%-90%,病残程度为1-3级，定为显效；经治疗,神经功能缺损评分降低幅度为18%-45%,生活可以自理，定为有效；经治疗,神经功能缺损评分下降幅度或上升幅度低于18%，定为无效；经治疗,神经功能缺损评分上升幅度超过18%，定为恶化。总有效率=基本治愈率+显效率+有效率[2]。

5 结果

5.1 2组治疗效果对比：观察组的总有效率远高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组治疗效果对比(n，%)

5.2 2组治疗前与治疗后48小时血气指标对比：2组治疗前PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2水平，差异无统计学意义(P>0.05)。经过治疗，2组PaO2、SpO2、PaO2/FiO2水平都有所升高，PaCO2都出现下降，观察组的改善幅度远优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前与治疗48小时血气指标比较

5.3 2组肺部感染情况对比：观察组的肺部感染率远低于对照组(P<0.05),观察组控制感染率远高于对照组(P<0.05),观察组感染控制时间远短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组肺部感染情况对比(n，%，d)

5.4 2组GOS评分对比：观察组GOS评分远优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组GOS评分比较(n，%)

讨 论

重型颅脑损伤指因为跌打损伤、交通事故，引发硬膜外与硬膜下出现血肿，损伤脑干，大脑出现挫裂伤，极易出现并发症，例如肺部感染，肺部感染会加重病情，拉长治疗时间，重型颅脑损伤病人死亡率不断上升的主要原因就是肺部感染[3]。实践证明，重型颅脑损伤病人会有低氧血症产生，进而引发脑组织代谢性酸中毒，打破酸碱平衡，损害呼吸功能，大部分病人都存在严重的脑水肿，会导致产生呼吸障碍，从而脑组织缺氧与脑水肿现象变得更为严重，以致恶性循环出现。所以，治疗早期重型颅脑损伤病人的关键就是保证呼吸通畅[4]。

重型颅脑损伤分为广泛脑挫裂伤与颅骨骨折、弥漫性轴索损伤、脑干损伤与颅内血肿，是因为高能量外力所导致，如：车祸、坠落、打击，脑组织被重创后，再受到其它诸多因素损伤，如：再灌注损伤，出现缺血缺氧，颅内血压升高，机体产生炎性因子，进一步加重脑细胞水肿，以致预后欠佳。由于PaO2、PaCO2可以较好体现机体缺氧状况，所以通常作为评定通气与组织氧合状态的指标，而评定肺部的氧合与血红蛋白携氧能力，则选择SpO2这一指标；评定肺部换气功能的指标是PaO2/FiO2，这2个指标可以摈弃不同吸氧浓度的影响。当下，保证重型颅脑损伤病人呼吸通顺的主要手段就是气管插管术与气管切开术，气管插管操作流程便捷，可以较好避免损伤气管，并减少出血量，但是长时间插管会导致永久性损伤声带，呼吸道感染风险大大上升[5]。气管切开术则可以较小损伤喉部与口腔，不会给吞咽功能造成影响，病人可以承受；此外，气管切开术可以使得口咽部通气无效腔得到较好减少，肺泡通气量得到提升，有利于实施机械通气治疗与开展正常交流，还可以减少应用镇静药物的剂量。研究人员发现，早期气管切开术可以较好降低重型颅脑损伤病人出现肺部感染的机率。受伤后，重型颅脑损伤病人意识会产生障碍,大大削弱了病人的生理防御反射能力,甚至有可能消退；呕吐物或脑脊液反向流动到肺部组织,咳嗽、吞咽功能被削弱,以致大量分泌物聚集于气道，引发细菌，从而诱发肺部感染，治疗难度大为增加，脑水肿与继发性脑损害出现机率大为提升，既而引发多个组织器官发生衰竭，死亡率大为上升，所以，改善气道阻塞，确保气道顺畅极为重要[7-8]。执行早期气管切开术,可以减少无效腔,减少呼吸氧气消耗量；促进快速排出呼吸道分泌物，从而有效避免肺不张与肺部感染的风险，还可以防止呕吐、口鼻血性分泌物反流至气管内。气管切开术会在一定程度上损伤病人的气管黏膜与支气管黏膜,致吸入气湿化功能与过滤功能丧失，导致痰液变得粘稠，肺部感染的风险也就加大了。对于重型颅脑损伤患者来说,患者自身发生肺部感染的风险就很高，实施早期气管切开术，可以一定程度上降低肺部感染风险，可以较好控制已出现的肺部感染，避免缺氧而恶化病情[9]。本次实验效果发现，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。经治疗，2组PaO2、SpO2、PaO2/FiO2水平都有所上升，PaCO2都出现下降，观察组的改善幅度优于对照组(P<0.05)。观察组的肺部感染率远低于对照组，控制感染率远高于对照组(P<0.05)。观察组感染控制时间远短于对照组，且GOS评分远优于对照组(P<0.05)。

综上所述，针对重型颅脑损伤病人，采取早期气道切开术，可以很好调节通气，避免脑组织缺氧，降低并发症，提高治疗效果。