经TEE引导与DSA引导下房间隔缺损介入封堵术的比较研究

王锋剑，王仲朝，张俊奇，奚吉成，王崇军

房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)是先天性心脏病中常见的一种，其传统治疗方法是由心外科开胸进行房间隔修补，其缺点为有大的创伤、较多的并发症、住院时间长。自1974年 King和 Mills首次完成经导管介入治疗ASD[1]以来，经过40余年的临床应用，经数字减影血管造影技术(digital subtraction angiography，DSA)引导的介入手术被证明是安全有效的[2]。Eert等[3]的研究表明，经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)引导经皮介入封堵ASD取得良好效果。我院心外科发挥自身优势开展了经胸小切口介入封堵术并取得了较好疗效。本研究旨在比较经皮介入封堵术与经胸小切口介入封堵术治疗ASD的效果，并分析各自的优缺点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2018年12月在山西省心血管病医院接受介入封堵治疗的ASD病人117例。根据手术方法的不同将病人分为3组。TEE引导经胸微创小切口封堵治疗(经胸TEE组)40例，其中男16例，女24例；年龄2～62(20.1±14.4)岁；体重(34.6±16.7)kg；缺损直径(19.8±6.4)mm。TEE引导经皮介入封堵治疗(经皮TEE组)25例，其中男10例，女15例；年龄3～60(19.3±12.7)岁；体重(35.8±17.5)kg；缺损直径(12.6±5.9)mm。DSA引导经皮介入封堵治疗(经皮DSA组)52例，其中男22例，女30例；

年龄(18.3±15.4)岁；体重(35.5±18.8)kg；缺损直径(18.5±6.6)mm。3组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。经皮TEE组ASD缺损直径小于经皮DSA组和经胸TEE组(P<0.05)。

1.2 方法

1.2.1 经胸TEE组 全身麻醉，置入食管超声探头，取胸骨旁右侧第4肋间横切口进胸，经右心房外侧置入输送导管，再经ASD送入左心房，逐渐打开封堵伞，观察其形态并进行推拉试验，了解封堵器牢固性及封堵效果，释放封堵伞，退出推送导管，缝合胸壁切口。

1.2.2 经皮DSA组 8岁以上行局部麻醉，8岁以下行全身麻醉，穿刺左侧或右侧股静脉，置入动脉鞘，在DSA引导下，通过右心导管交换加硬导丝，再将输送导管送入左心房，逐渐打开封堵伞，观察其形态并进行推拉试验，了解封堵器的牢固性，通过经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)观察封堵器有无残余分流及对周边有无影响，释放封堵伞，撤出输送导管，股静脉穿刺处加压包扎。

1.2.3 经皮TEE组 均行全身麻醉，置入食管超声探头。穿刺左侧或右侧股静脉，置入动脉鞘，将右心导管送达右心房。在TEE引导下，操作方法和经皮DSA组相同，但此方法不适宜使用肺静脉法等特殊方法释放封堵伞。

1.2.4 术后治疗及随访 ①术后24 h内均给予抗感染治疗，低分子肝素抗凝治疗3 d，阿司匹林肠溶片100 mg/d口服6个月；②术后1个月复查胸部X线片了解封堵伞形态，经胸超声心动图了解封堵伞位置、有无残余分流、各房室腔大小、左室射血分数、瓣膜情况等。

2 结 果

2.1 手术情况 经皮TEE组1例封堵失败，改行外科修补术，余24例封堵成功；经皮DSA组全部封堵成功，1例出现阵发性心房颤动，数分钟后自行转为窦性心律；经胸TEE组全部封堵成功，1例病人出现胸腔积液，给予胸腔穿刺抽液及对症治疗后缓解，1个月复查无胸腔积液。3组病人均无死亡病例。经皮DSA组、经皮TEE组术后住院时间、住院费用少于经胸TEE组(P<0.05)；经皮DSA组手术时间少于经皮TEE组和经胸TEE组(P<0.05)。详见表1。

表1 3组手术时间、住院时间及住院费用比较(±s)

2.2 随访情况 术后1个月117例病人均获得随访。3组病人均无死亡病例，复查TTE封堵伞形态正常，无残余分流；经皮DSA组出现间断头痛1例，给予口服美托洛尔后逐渐缓解。3组术前及术后1个月左房前后径、左室舒张末期内径比较差异均无统计学意义(P>0.05)；3组术后1个月左房前后径、左室舒张末期内径均较术前减小(P<0.05)。详见表2。

表2 3组术前、术后左房前后径、左室舒张末期内径比较(±s) 单位：mm

3 讨 论

ASD是一种常见的先天性心脏病，占所有先天性心脏病的10%～15%[4]。大多数继发孔型ASD病人可经介入封堵获得良好的临床效果，从而减少了外科开胸手术所带来的创伤[5]。但一些缺损较大或者合并其他结构性病变的ASD以及介入封堵术失败的病例仍需要外科修补术，所以外科修补术是介入封堵术的坚强后盾。

目前，临床上治疗单纯继发孔型ASD的介入封堵技术已非常成熟，其中应用最广泛的为经胸微创小切口介入封堵术和经皮介入封堵术。经皮在DSA引导下行ASD介入封堵术已开展40余年，技术较成熟，本研究手术成功率为100%。但其手术入路行程较长，增加了手术操作难度及对外周血管的损伤。对一些缺损大、边缘不好的ASD除了常规方法外，也可以辅助运用肺静脉法等特殊方法释放封堵伞，但要求操作的连贯性，这就对术者提出了较高的要求，必须熟练掌握人体血管走行及心内解剖结构特点，要有较高的介入技术等[6]。由于有损伤外周血管的风险及术中不可避免地要接受较多的X射线，低龄、低体重患儿采用此方法介入封堵应慎重。

近20年来，TEE引导经胸微创小切口介入封堵在ASD的治疗中日益成熟。本研究手术成功率为100%。经胸小切口封堵不需体外循环及X线照射。其路径短，输送鞘管与房间隔垂直，调整封堵器的角度也就相对较容易，所以对于缺损较大、边缘不好的ASD病人也可完成手术。经胸介入封堵术对于ASD主动脉瓣侧边缘影响不大，而对上下腔静脉侧边缘有较高要求[7]。手术时间相对较长是由于其需要手术麻醉及开关胸等操作。由于该术式的手术入路较为直观清晰，所以各个年龄层次的病人都适用。如有封堵伞脱落等并发症，还可随时延长切口改为外科修补术。

TEE引导下经皮介入封堵术充分结合了前两种方法的优势，避免了X线的照射及胸壁切口，最大限度地减少了对病人造成的损伤[8]，其对ASD的缺损大小及边缘情况有较高的要求[9]，要求上下腔静脉边缘≥5 mm，还要适当考虑软边情况。经皮封堵术对于主动脉瓣侧边缘的要求高于经胸封堵术。主动脉瓣侧边缘在3 mm以上会增加经皮封堵的成功率[10]，较经胸封堵而言，经皮封堵路径长，鞘管与房间隔夹角较大，尤其在处理缺损较大的ASD时，会增加封堵器释放难度，造成释放失败，该术式不能较好地运用肺静脉释放法等特殊方法。因此，对缺损相对较大的ASD成功率较低。本研究有1例封堵失败也验证了这点。

综上所述，3种方法为当前介入封堵ASD的常见方法，各有优缺点。临床医师要从安全、经济及可行性强等方面为病人选择最适合的术式；无论哪种术式，术前认真评估超声心动图选择最适合的封堵伞至关重要。本研究样本量较小，随访时间较短，有待于进一步随访和观察。