振源胶囊治疗冠心病心绞痛有效性的Meta分析

刘 宁

冠心病是常见的心血管疾病之一[1]，约58%的冠状动脉疾病病人受到心绞痛的困扰[2]。在大多数欧洲国家中，每百万人口中有2万～4万人患有心绞痛[3]。心绞痛严重影响病人的生活质量，不仅影响病人的日常生活，而且会影响病人的心理健康。目前冠心病心绞痛的治疗目的为降低心血管病死亡率、改善心绞痛症状、提高生活质量。治疗策略从改善症状和改善预后两方面考虑，如硝酸酯制剂改善冠心病心绞痛症状；阿司匹林、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等改善疾病预后。然而仍有一部分病人在接受上述标准治疗后症状不能缓解，同时也会产生一定副作用(如硝酸酯制剂产生头痛)。

冠心病心绞痛可归属于中医学“胸痹”“心悸”“真心痛”“卒心痛”范畴。中医认为，气虚血瘀是胸痹心痛的基本病机。振源胶囊主要成分为人参果总皂苷，具有益气通脉、宁心安神、生津止渴的功效。现代药理研究也发现振源胶囊可以通过多种途径治疗冠心病心绞痛，如振源胶囊可提高内源性抗氧化酶活性，减轻氧自由基损伤，进而保护心肌缺血再灌注损伤[4]；另有研究发现人参果皂苷对急性心肌缺血具有明显保护作用，可能与其增强抗氧化酶活性、减少自由基对心肌的氧化损伤、改善游离脂肪酸代谢有关[5]。振源胶囊治疗冠心病心绞痛具有较好的疗效，然而尚缺乏大样本、系统性评价研究。本研究旨在通过Meta分析对振源胶囊治疗冠心病心绞痛的随机对照试验进行系统评价。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 通过检索PubMed数据库、Cochrane图书馆、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献光盘数据库、中文科技期刊全文数据库，搜索有关振源胶囊治疗冠心病心绞痛的所有文献，检索时间截至2017年4月。中文数据库以“冠心病”“心绞痛”“振源胶囊”为检索词，英文数据库以“coronary artery disease”“angina pectoris”“Zhenyuan Capsule”为检索词。

1.2 纳入标准 ①原始资料为已公开发表的文献；②临床试验必须为随机对照试验；③干预措施：对照组采用冠心病心绞痛标准治疗，包括阿司匹林、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、硝酸酯制剂等，治疗组在标准治疗基础上加用振源胶囊。

1.3 排除标准 ①重复发表文献以数据较新且最完整为准；②无主要结局指标的文献；③研究疾病不符合纳入要求的文献；④非随机对照试验的文献；⑤动物实验研究。

1.4 文献方法学质量评价 采用Cochrane Reviewer′s Handbook 4.2.5评价标准进行评价，由两名研究者独立进行。评价内容包括随机分配方法是否正确，并分析组间基线的相似性以辅助评价选择性偏倚；是否做到分配隐藏，方法是否正确；是否采用盲法；有无失访、退出或丢失，对有失访的研究是否采用了意向治疗(ITT)分析。基于以上标准纳入研究可分为3个等级：A级(有低度偏倚可能)，所有评价指标均正确；B级(有中度偏倚可能)，所有评价指标中任何一项指标未描述；C级(高度偏倚可能)，所有评价指标中任何一项指标不正确或未测。

1.5 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行统计分析。计数资料采用比值比(odds ratio，OR)，计量资料采用均方差(mean difference，MD)，两者均以95%置信区间(confidence intervals，95%CI)表示。潜在的发表偏倚用“倒漏斗图”(funnel plot analysis)分析。当纳入研究结果异质性较小(P>0.10和I2<50%)时选用固定效应模型。反之，当异质性较大时，试用不同用药剂量、不同疗程作亚组分析，若仍显示异质性较大，在无法排除异质性的情况下选用随机效应模型估计合并效应量。

2 结 果

2.1 纳入文献 初检文献104篇，按照纳入标准，通过阅读标题和摘要排除重复文献及符合排除标准的文献，最终纳入6项随机对照试验，包括682例病人。

2.2 纳入文献的基本特征 共纳入6项随机对照试验，涉及682例病人，全部为中国人，均在中国进行研究。其中治疗组为347例，对照组为335例。6篇文献均报道了两组临床疗效。6项研究中1项研究给药方法为每次2粒，每日2次，其余研究均为每次2粒，每日3次。纳入文献的基本特征详见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 偏倚风险评价 所有研究中均提及随机，但均未报道具体随机方法，也均未报道分配隐藏、盲法、失访情况。基线比较方面，6篇文献均说明了“两组具有可比性”或“无显著性差异”并进行了统计分析(P>0.05)。按Cochrane Reviewer′s Handbook 4.2.5评价标准这6项研究均属于低质量研究。详见表2。

表2 纳入研究的偏移风险评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床疗效 6项研究[6-11]均报道了临床疗效，异质性检验显示，P=0.000 2，I2=80%，表明6项研究具有较大异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。分析结果显示，治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义[RR=1.34，95%CI(1.14，1.58)，P=0.000 4]，提示标准治疗上加用振源胶囊改善冠心病心绞痛的临床综合疗效优于单纯标准治疗。详见图1。

图1 两组临床疗效比较的森林图

2.4.2 心电图疗效 有3项研究[7，9-10]报道了心电图疗效。3项研究异质性检验显示，P=0.82；I2=0%，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，治疗组心电图疗效明显优于对照组，差异有统计学意义[RR=1.56，95%CI(1.27，1.91)，P<0.000 1]，提示振源胶囊辅助治疗冠心病心绞痛可提高心电图疗效。详见图2。

图2 两组心电图疗效比较的森林图

2.5 发表偏倚及敏感性分析 对振源胶囊治疗冠心病心绞痛的临床疗效进行敏感性分析，将纳入的6篇文献数据进行漏斗图分析，结果提示漏斗不完全对称，说明结果可能存在发表偏倚。

3 讨 论

近年来，由于生活节奏加快，人们生活方式的转变，冠心病心绞痛发病率不断升高。目前的西医治疗，包括阿司匹林、ACEI/ARB、β受体阻滞剂硝酸酯类药物等以改善症状及改善预后为目的，但仍存在局限性。振源胶囊的主要成分是人参果总皂苷，具有益气通脉、宁心安神、生津止渴的作用，临床上治疗冠心病心绞痛取得了满意的疗效。本研究检索振源胶囊辅助治疗冠心病心绞痛的有关文献，Meta分析结果提示振源胶囊辅助治疗冠心病心绞痛可有效改善病人心绞痛综合疗效及心电图疗效。

本Meta分析也存在以下问题：①研究纳入的试验方法学质量普遍较低；②研究间存在异质性，6项研究的临床疗效存在较大的异质性，原因可能为样本量偏小；③研究中病人的不良反应未明确阐述原因。建议以后的临床研究设计更为完善，开展大样本、多中心、随机对照试验，进一步验证振源胶囊及其他中成药治疗冠心病心绞痛的疗效与安全性，为临床提供质量更高的循证证据。