胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉在老年开胸手术患者中的应用价值

朱广立

(濮阳县人民医院 麻醉科，河南 濮阳 475000)

胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebal blockade，TPVB)将局麻药物直接注射至胸椎旁间隙以阻断同侧躯体和交感神经传导，达到患侧镇痛的目的。由于TPVB只阻滞椎旁神经，对患者生理功能影响小，术后不良反应发生率低[1-2]。脂联素(adiponectin，ADP)是一种由脂肪组织分泌的特异性蛋白，与体内脂肪储量呈负相关。基质金属蛋白酶-9(matrix metallopeptidase-9，MMP-9)是一种依赖锌离子的蛋白酶。研究显示，MMP-9、ADP可能与老年全麻手术患者术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)的发生有关。本研究分析了不同麻醉方式在开胸食管癌根治术和肺叶切除术老年患者中的应用效果，为术中麻醉方式的选择提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年6月至2018年7月濮阳县人民医院收治住院的180例开胸食管癌根治术和肺叶切除术老年患者。纳入标准：(1)体质量指数(body mass index，BMI)为18.5～26.5 kg·m-2；(2)年龄为65～80岁；(3)术前简易智能精神检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评分≥24分[3]。排除标准：(1)穿刺部位存在感染；(2)临床资料不完整；(3)吗啡类药物成瘾史；(4)精神疾病；(5)心脑血管疾病；(6)严重消化系统疾病；(7)胸腰椎退行性病变。采用随机数表法将患者分为A组和B组。A组93例，男54例，女39例，年龄为68～79岁，平均(76.5±4.3)岁，体质量为44～74 kg，平均(58.3±5.1)kg，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分期：Ⅱ期23例，Ⅲ期70例。B组87例，男52例，女35例，年龄为66～78岁，平均(76.2±5.4)岁，体质量为45～75 kg，平均(59.6±5.6)kg，ASA分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期61例。两组一般资料(性别、年龄、体质量及ASA分期)比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经濮阳县人民医院医学伦理委员会审批通过，患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法A组联合超声引导下TPVB，超声仪定位引导，以胸椎T4作为阻滞点并置管，回抽未见血液后注射3.75 g·L-1罗哌卡因2 mg·kg-1，10 min后确定阻滞平面，然后行麻醉诱导。B组直接行麻醉诱导，咪达唑仑0.05～0.1 mg·kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、罗库溴铵0.6 mg·kg-1，然后行双腔支气管导管插管，设置呼气末二氧化碳分压为35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，潮气量为6 ～8 mL·kg-1，呼吸频率为15次·min-1。术中麻醉维持：恒速注射丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵，维持Narcotrend指数在D2～E1水平，术中维持体温在36～37 ℃。术后采用自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，PCIA镇痛药物：舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯200 mg、托烷司琼8 mg，生理盐水200 mL稀释，注射速度为2 mL·h-1，单次剂量为2 mL。术后维持视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分≤3分。

1.3 观察指标(1)两组患者进入麻醉前即刻(T0)、插管后(T1)、手术切皮开始15 min 时(T2)、拔管前即刻(T3)的生命体征情况，包括心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。(2)分别于麻醉前即刻(T4)、手术切皮开始15 min(T5)、术后1 d(T6)、术后1周(T7)时检测血清MMP-9、ADP水平。(3)MMSE评估患者认知功能。

2 结果

2.1 HR、MAP两组T0时HR、MAP比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；A组T1、T2、T3时HR、MAP低于B组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者麻醉各时点生命体征情况比较

2.2 MMSE评分两组术前MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组患者MMSE评分较术前降低，且A组MMSE评分高于B组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后MMSE评分比较分)

2.3 MMP-9、ADP水平两组T4、T7时MMP-9、ADP比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；A组T5、T6时MMP-9均低于B组，ADP高于B组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组麻醉各时点MMP-9、ADP水平比较

2.4 POCD发生率A组患者术后1周POCD发生率为11.8%(11/93)，低于B组的21.8%(19/87)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

利用区域麻醉可以减轻手术引起的应激反应，其中超声引导下TPVB联合全身麻醉由于操作简单、安全在胸外科手术中得到广泛的应用，尤其适用于无法实施硬膜外阻滞的患者[4-5]。本研究显示，A组T1、T2、T3时HR、MAP与T0时比较无统计学差异，而B组T1、T2、T3时HR、MAP高于T0时，提示超声引导下TPVB联合全身麻醉对老年手术患者的血流动力学影响小。POCD作为老年开胸手术患者术后常见并发症主要通过MMSE进行评估[6-8]。本研究结果显示，两组患者术后1周MMSE评分均低于术前1 d，且A组患者术后1周MMSE评分高于B组。A组患者术后1周POCD发生率低于B组，提示TPVB联合全身麻醉对老年开胸手术患者术后认知功能的损伤更小。

MMP-9与老年手术患者术后POCD的发生具有相关性[9-11]。ADP是一种具有抗感染、抗氧化活性的激素蛋白，可以保护细胞、组织、器官免受氧化损伤，促进ADP释放可以有效改善患者术后认知功能[12]。本研究显示，两组T5～T6时MMP-9均高于T4时，ADP低于T4时，且A组患者T5～T6时MMP-9均低于B组，ADP高于B组，提示TPVB联合全身麻醉可以抑制炎症反应，降低POCD发生率，进而保护患者脑功能。单纯全身麻醉过程中阿片类药物使用剂量较多，易引起老年患者记忆和认知功能损伤。TPVB仅阻滞单侧躯体交感神经，在镇痛的同时对患者生理功能影响更小，有利于减轻应激反应和炎症反应，改善术后认知功能。

综上，超声引导下TPVB联合全身麻醉可以改善老年患者早期术后认知功能。