腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术对胆总管结石的治疗效果

许富星

(孟津县人民医院 外二科，河南 洛阳 471000)

胆总管结石是临床常见的肝胆外科疾病，多发于胆总管下段。该病患者早期症状较为隐匿，应采取及时有效的治疗，避免病情进展导致患者出现急性胆管炎，甚至死亡[1]。以往临床多采用开腹胆总管切开探查取石术，具有较好的疗效，但创伤较为明显，易导致术后并发症发生，对患者术后恢复不利[2]。随着微创技术的发展，腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术已成为临床治疗胆总管结石的首选手术方案[3]。鉴于此，本研究对76例胆总管患者进行分析，进一步探讨腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术对胆总管结石的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月至2019年10月孟津县人民医院收治的76例胆总管结石患者，采用随机数表法分为对照组和观察组，各38例。对照组：男21例，女17例；年龄为34～62岁，平均(47.23±6.48)岁；病程为6～15 a，平均(11.97±2.12)a。观察组：男22例，女16例；年龄为35～61岁，平均(47.53±6.25)岁；病程为6～14 a，平均(11.29±2.52)a。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经孟津县人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①经CT检查确诊；②胆总管直径≥8 mm，胆囊直径≥3 mm；③患者已签署知情同意书。(2)排除标准：①伴有凝血功能障碍；②伴有精神疾病；③胆道恶性肿瘤。

1.3 治疗方法术前仔细阅读核磁共振、CT等影像学材料，充分了解患者的胆总管结石大小、位置、数量，胆囊管汇入胆总管的位置及角度，胆囊管直径等。所有患者均接受气管插管全身麻醉，体位为头高足低位，左倾，四孔法行腹腔镜手术，建立二氧化碳气腹，维持腹压在13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，对胆囊三角进行游离，暴露胆囊管与胆总管交汇处，钛夹夹闭胆囊远端。

1.3.1对照组 接受腹腔镜胆总管探查术联合一期缝合：在胆囊汇入部下2 cm做胆总管前壁切口，胆汁流出后，延长切口，切口长度为1～1.5 cm，置入胆道镜，完成胆总管探查，取净结石。观察胆总管内无结石残留且畅通后，采用可吸收缝合线完成切口缝合。在小网膜孔处放置引流管。

1.3.2观察组 接受腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术：全麻成功后取平卧位，在脐窝处进镜，对腹腔进行探查，如无严重粘连，于右侧肋缘下肌剑突下，右腋前线肋缘下2 cm处做5、10、5 mm切口，置入穿刺套管，分离钳置入剑突下。调整患者体位，显露胆囊三角，对胆囊进行分离解剖，观察胆总管扩张情况，对胆囊三角采用分离钳进行钝性分离，将胆囊管及胆囊动脉分离出来，牵拉胆囊管，并在脐下方横向将胆囊周径的1/2切开，采用分离钳对胆囊管进行扩张。在剑突下或右侧肋缘下将胆道镜置入，探查胆总管，发现结石后采用网篮取石，将结石取净，并观察胆总管内有无结石残留，有无胆总管末端狭窄且十二指肠乳头功能良好。在胆囊管末端距胆总管0.5 cm处采用生物夹夹闭胆囊动脉，生物夹夹闭胆囊管残端，并在生物夹远端切断胆囊动脉及胆囊管，在肝床浆膜下采用超声刀对胆囊进行游离，切除胆囊。采用4-0可吸收缝合线间断缝合胆总管切口，在小网膜孔处放置引流管。

两组患者术后均接受抗感染，补液等对症治疗，并对T管及腹腔引流管的性质及引流量进行观察，如发现异常，及时进行处理，如无胆汁渗漏在出院前可将引流管拔出，对于留置T管患者于术后3个月进行胆道镜复查，无结石残留及狭窄后将T管拔除。

1.4 评价指标(1)临床指标包括手术时间、术中出血量、术后引流量、术中置管时间、住院时间。(2)并发症发生情况包括胆道感染、胆道出血、胆道狭窄、胆漏。

2 结果

2.1 临床指标观察组手术时间、术后置管时间、住院时间短于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 并发症观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

胆总管结石患者病情多较为严重，威胁生命安全。临床对胆总管结石多采用手术治疗，传统切开探查手术具有广泛的适应证，在临床应用较为广泛，但会造成较大的创伤，对患者的术后恢复极为不利[4]。近年来，腹腔镜技术在肝胆疾病的治疗中取得了迅速的发展，且腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术已成为胆总管结石的主要治疗方式[5]。胆总管探查联合胆道一期缝合是临床治疗胆总管结石的经典术式，但切开胆总管后，将T管置入，可导致电解质紊乱，且长期携带T管，易增加胆道感染的发生风险，对患者的生活质量造成严重的影响。经胆囊胆总管为胆囊管入路，可有效避免留置T管所造成的弊端。

本研究结果显示，观察组手术时间、术后置管时间、住院时间短于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组，术后并发症发生率低于对照组，表明胆总管结石患者接受腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术创伤较小，且术后并发症少，利于患者术后恢复。腹腔镜胆总管探查术联合一期缝合针距较密，如术中打结用力，易对患者的胆管造成切割，造成一定的损伤，引起术后并发症，对患者术后恢复不利。腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术结合腹腔镜与胆道镜的优点，具有创伤小、恢复快的优势，对患者的损伤较小，可避免缝线打结切割造成不必要的损伤，有效降低胆总管损伤程度，保证胆总管的完整性；对于汇合部微切开取石者进行胆道浆肌层联合胆道黏膜双层缝合可提高缝合强度，在胆道压力升高时有效避免胆漏的发生，有利于患者术后恢复[6-8]。在采用腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术时应注意术中应尽量将胆囊管游离至胆总管汇合部，如经胆囊管行进困难，应做3 cm小口在胆囊管汇入部扩大入路，必要时采用细胆道探子充分扩张[9-10]。但鉴于本研究样本量较小，随访时间较短，后期应扩大样本，延长随访时间，进一步探讨腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术对胆总管患者的治疗效果。

综上，给予胆总管结石患者腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术创伤较小，且术后并发症少，利于患者术后恢复。