布地奈德福莫特罗粉吸入剂联合无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭

曹婷婷，万俊，冯永海

(郑州大学第五附属医院 a.全科医学科；b.呼吸与危重症学科，河南 郑州 450052)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是老年患者常见疾病，多因感染诱发，因老年患者多合并心肺等慢性疾病，心肺储备功能下降，易并发呼吸衰竭[1-2]。应用无创呼吸机辅助通气治疗，可减少呼吸功耗，改善呼吸困难症状，降低病死率，但长期无创通气会导致患者生活质量及依从性下降[3]。本研究选取郑州大学第五附属医院76例AECOPD合并呼吸衰竭患者，给予布地奈德福莫特罗粉吸入剂联合无创呼吸机进行治疗，旨在尽快改善患者症状，缩短呼吸机使用时间，提高生活质量，并通过测定患者血清4-羟基壬烯醛(4-hydroxynonenal，4-HNE)、血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平变化以探讨患者好转的可能机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料与分组选取郑州大学第五附属医院2016年5月至2018年9月收治的76例合并呼吸衰竭的AECOPD住院患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中AECOPD合并呼吸衰竭的诊断标准[4]，并签署知情同意书。将患者依随机数表法分为对照组和观察组，各38例。对照组：男24例，女14例；年龄为55～78岁，平均(67.30±6.60)岁；病程为9～16 a，平均(11.10±2.56)a。观察组：男25例，女13例；年龄为59～76岁，平均(68.42±6.48)岁；病程为8～15 a，平均(10.30±2.01)a。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经郑州大学第五附属医院医学伦理委员会审批通过。排除标准：(1)气管切开或气管插管史；(2)心跳骤停或休克；(3)头面部创伤或面部畸行；(4)肺叶切除史；(5)哮喘或肺纤维化等造成肺功能低下；(6)呕吐倾向；(7)严重胃肠胀气；(8)合并活动性肺结核；(9)肝肾功能严重不全；(10)伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病。

1.2 治疗方法两组患者均在常规治疗基础上辅助应用无创通气治疗，常规治疗包括抗感染、祛痰止咳、稳定内环境、营养支持及早期肺康复锻炼等。无创通气采用瑞迈特双水平全自动呼吸机(BMC-730/25A)，模式为S/T模式，设定氧流量为每分钟5～8 L，吸气压为8～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼气压为4～8 mmHg，每日无创通气时间≥8 h，并根据患者实际情况变化情况进行调整。观察组在以上治疗基础上吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂(信必可都宝，Astra Zeneca AB，批准文号H20140459)，每次1～2吸，每日2次。两组观察时间均持续3个月。

1.3 观察指标(1)观察标准：呼吸困难、胸闷喘息、咳嗽咳痰等临床症状无改善或恶化，肺啰音较治疗前增多或无减少为无效；临床症状有所好转，肺啰音明显减少，胸片显示炎症阴影消散为好转；临床症状基本消失，肺部啰音基本消失，胸片肺部阴影消散为显效[5]。将好转、显效计入总有效。(2)通过丹麦Radiometer血气分析仪(ABL800)测定比较两组治疗前及治疗后动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)及动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)变化情况。(3)通过德国康讯Powercube body肺功能检测仪测定比较两组治疗前及治疗后第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in the first second，FEV1)、FEV1与用力肺活量(forced vital capacity，FVC)的比值(FEV1/FVC)变化情况。(4)治疗前及治疗3个月后各采集空腹静脉血3 mL，离心取上清液，测定血清4-HNE及VEGF水平(酶联免疫吸附法)。(5)采用生活质量评分(quality of life，QOL)对两组患者治疗前及治疗后生活质量进行评估。

2 结果

2.1 临床效果治疗3个月后，观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组临床治疗效果比较(n，%)

2.2 血气分析指标治疗前两组PaO2及PaCO2比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。与同组治疗前相比，治疗3个月后，两组PaO2升高，PaCO2降低(均P<0.05)；治疗3个月后，观察组PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血气分析指标比较

2.3 肺功能指标治疗前两组肺功能指标比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。与同组治疗前相比，治疗3个月后，两组患者FEV1、FEV1/FVC均升高(均P<0.05)；治疗3个月后，观察组FEV1、FEV1/FVC高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后肺功能各指标比较

2.4 血清4-HNE、VEGF水平治疗前两组血清4-HNE、VEGF水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗3个月后，与同组治疗前比较，两组血清4-HNE、VEGF水平均降低(均P<0.05)，观察组血清4-HNE、VEGF水平低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血清4-HNE、VEGF水平比较

2.5 QOL评分治疗前两组QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，与同组治疗前比较，两组QQL评分升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后QOL评分比较分)

3 讨论

AECOPD合并呼吸衰竭是一组以生理功能紊乱及代谢紊乱为特点的临床综合征，具有高发病率、高病死率的特点，且病程长，致残性高，给患者家庭带来沉重的经济负担[6]。持续气流受限、呼吸困难为其主要病理生理特征，系统性炎症是其重要病理生理基础之一[7]，也是引发患者严重气流受限的主要原因[8]。

无创呼吸机辅助通气目前已成为早期AECOPD合并呼吸衰竭治疗的有效手段，其可以克服气道阻力，提高肺泡通气量及摄氧能力，促使二氧化碳排出，减少呼吸肌做功，改善患者呼吸困难症状[9]。布地奈德是一种气道高选择性的肾上腺糖皮质激素类药物，可以和气道上皮发生细胞内酯化作用，与脂肪酸形成复合物，进而形成布地奈德原药微仓库，延长其在气道内作用时间，强化其气道局部抗炎作用[10]。福莫特罗是一种长效选择性β2受体激动剂，可以提升气道平滑肌中环磷酸腺苷的水平，起到扩张支气管的作用。在AECOPD合并呼吸衰竭早期即应用无创通气联合布地奈德福莫特罗粉吸入剂，是为了更方便部分患者在家庭中早期展开针对性治疗，以更好地发挥药物疗效。治疗后观察组总有效率、PaO2及FEV1、FEV1/FVC、QOL评分均高于对照组，提示布地奈德福莫特罗粉吸入剂联合无创呼吸机可改善AECOPD合并呼吸衰竭患者肺功能及生活质量。

VEGF能促进内皮细胞及成纤维细胞的生长，促进胶原在血管壁及支气管壁基质中合成及积聚，导致气道重塑，加重气流受限。有研究显示，VEGF与机体炎症反应关系密切，随着炎症反应的发生及变化而改变，从而参与AECOPD合并呼吸衰竭的发生和发展[11]。4-HNE是肺内氧化应激反应脂质过氧化物的终末代谢产物，其在肺组织诱导炎症细胞累积，促进系统性炎症反应的发生发展，从而加剧AECOPD合并呼吸衰竭病情恶化[12]。观察组治疗3个月后血清4-HNE、VEGF水平均低于对照组，提示患者体内炎症水平较对照组患者有明显下降，但是否能够减少急性发作及延缓慢性阻塞性肺疾病的发生发展，是否可以在该治疗基础上缩短呼吸机应用时间，与雾化吸入布地奈德有无差别有待进一步观察。

综上，在辅助无创呼吸机对AECOPD合并呼吸衰竭患者进行治疗的同时联合使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，可改善患者血气分析指标，促进肺功能的恢复，提高生活质量，并有助于降低血清4-HNE、VEGF水平，具有临床应用价值。