缺血性心肌病患者心功能与甲状腺功能的关系

周倩，赵洛沙，李平

(1.郑州大学第一附属医院 心血管内科，河南 郑州 450052；2.河南医学高等专科学校 医学系，河南 郑州 451191)

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)指长期心肌缺血导致心肌营养障碍、萎缩，抑或大面积梗死后心肌局限性或者弥漫性纤维化，从而使心脏扩大、僵硬，收缩和(或)舒张功能障碍[1]，导致心肌长期缺血的原因中以冠心病(coronary heart disease，CHD)最为多见。据2018《中国心血管病报告》[2]数据显示，我国现患心血管疾病总人数近3亿，其中CHD患者人数达1 100万，心力衰竭(heart failure，HF)患者总数为450万，后者中ICM患者所占比例逐年攀升。与其他病因导致的HF相比，ICM患者存活时间短，生活质量更差，如何改善此类患者预后仍是目前研究的热点。既往研究发现血清甲状腺激素水平对心血管稳态的维持起着至关重要的作用，甲状腺激素不仅可改善心肌舒缩功能，还可促进心肌内血管再生，对胞外基质也有保护作用[3]。甲状腺激素还可通过调节心肌细胞线粒体功能影响其能量供应，而甲状腺功能异常与CHD的发生及HF的进展密不可分，并可增加HF的发生风险。目前，对于ICM患者心功能与甲状腺功能的关系研究较少。本研究旨在探讨甲状腺功能与ICM患者心功能的相关性，为ICM的临床诊治提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2018年6月就诊于郑州大学第一附属医院心血管病医院诊断为ICM的100例患者作为研究对象。按照左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)是否大于35%分为两组。其中LVEF≤35%组55例，LVEF>35%组45例。

入选标准：(1)ICM诊断参考标准[4]为无论既往有无明确的心肌梗死或心绞痛病史，冠脉造影存在以下情况之一，左主干或前降支近端75%以上的狭窄，双支或三支血管存在75%以上的狭窄，心脏超声提示心脏明显扩大，男性左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)>55 mm，女性LVEDD大于50 mm。(2)HF诊断参考Framingham诊断标准[5]，符合其中2条主要诊断标准，或者1条主要诊断标准和2条次要诊断标准。其主要诊断标准为心脏扩大、第三心音奔马律、肺部啰音、急性肺水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。次要标准包括夜间咳嗽、肝大、踝部水肿、胸腔积液、心动过速，肺活量减少至最大值的1/3，治疗5 d内体质量下降超过4.5 kg。

排除标准：(1)现患甲状腺疾病；(2)近3个月曾应用胺碘酮、糖皮质激素、苯妥英钠、干扰素、多巴胺等影响甲状腺功能的药物或应用含碘造影剂；(3)风湿性瓣膜性心脏病、原发扩张型心肌病、肺源性心脏病、先天性心脏病等非心脏缺血原因所致的心脏扩大、心功能不全；(4)其他如恶性肿瘤、严重全身性感染、严重肝肾功能不全、传染病等。

1.2 观察指标所纳入患者均于入院第2天清晨空腹抽取外周静脉血，检测血清游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)。由郑州大学第一附属医院心血管超声专科医生行心脏彩色多普勒超声检查，收集相关指标包括左心房内径(left atrial diameter，LAD)、LVEDD、LVEF。所有患者均保留近6个月内本院选择性冠状动脉造影检查结果，遵循Gensini评分标准，由本专业有资历的介入医生协助指导，完成对患者冠脉造影结果评分。本研究甲状腺功能三项参考范围：FT3为3.28～6.47 pmol·L-1，FT4为7.90～18.40 pmol·L-1，TSH为0.56～5.91 mIU·L-1。

2 结果

2.1 一般资料及观察指标ICM患者中LVEF≤35%组共55例(男36例)，平均年龄(67.91±7.99)岁，LVEF>35%组45例(男25例)，平均年龄(69.51±9.15)岁，以上指标两组间差异无统计学意义(P>0.05)。LVEF≤35%组患者血清FT3低于LVEF>35%组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，且LVEF≤35%组患者心脏彩超测得LAD、LVEDD均大于LVEF>35%组，组间差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组临床基本资料及观察指标比较

2.2 ICM患者甲状腺功能与心功能的相关性分析ICM患者甲状腺功能与心功能的相关分析结果显示，以NYHA心功能分级作为ICM患者心功能状态的参考指标时，TSH与心功能分级呈正相关(r=0.262，P=0.008)。以LVEF衡量ICM患者心功能状态时，ICM患者FT3与LVEF呈正相关(r=0.371，P<0.001)。以BNP水平评价ICM患者心功能状态时，FT3与BNP呈负相关(r=-0.333，P=0.001)，FT4与BNP呈负相关(r=-0.346，P<0.001)。见表2。

表2 ICM患者甲状腺功能三项与心功能有关指标的相关性分析

3 讨论

ICM指冠脉病变(常为多支病变)造成的心脏扩大和HF，为CHD分型之一。ICM患者常有明确CHD史，这是与原发性扩张型心肌病最大的鉴别点，心脏彩超提示心脏结构改变，功能下降，冠脉病变程度越重，心脏扩大越明显，心功能受损越严重[6]。目前尚无指南规定ICM统一的诊断标准，但ICM患者共同具备两大特征已达成共识：诊断ICM时首先要有严重冠脉病变的证据，如冠脉造影、冠脉血管成像等，其次有心脏体积扩大伴心功能下降的依据。2002年，Felker等[7]为明确ICM诊断准则，根据大量临床CHD合并HF患者的资料分析表明当LVEF<40%时，患者预后更差，发生不良心血管事件风险明显提升，建议把LVEF<40%作为ICM的诊断参考标准之一。然而近期研究发现CHD合并HF患者的LVEF并非全低于40%[8]。参照2016欧洲心脏病学会(The European Society of Cardiology，ESC)心力衰竭诊断指南[9]及我国《慢性心力衰竭诊治指南2018》[10]，根据LVEF将HF患者分为3种类型：LVEF<40%称为射血分数降低性心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)，LVEF为40%～49%称为射血分数中间值心力衰竭(heart failure with mid-range or borderline ejection fraction，HFmrEF)，LVEF≥50%称为射血分数保留性心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)。本研究选用LVEF为35%作为分组界值，是基于临床研究证明当ICM患者LVEF<35%时多已出现较典型的HF症状及全身各系统不良并发症[8]，研究这部分ICM甲状腺功能与心功能的相关性临床意义更大。

本研究结果显示：ICM患者甲状腺激素水平处于正常参考范围，但其中LVEF≤35%的患者中FT3水平低于LVEF>35%的患者，且相关性分析表明FT3水平与LVEF呈正相关，与BNP呈负相关，表明ICM严重HF的患者的心功能与FT3水平降低存在关联。可能与以下因素相关：(1)因心脏泵血功能受损致甲状腺长期处于缺血状态，使其激素分泌功能受损。(2)有临床研究发现合并甲状腺功能减退的急性心肌梗死患者更容易发展为ICM[11]，可能是因为甲状腺激素低下可致心肌小动脉稀疏化，心肌细胞减少并大面积纤维化，从而影响心肌血液供应。另外，在心肌梗死后的晚期，坏死心肌中脱碘酶3的高表达导致局部心肌呈现“甲状腺激素缺乏状态”，延缓心肌损伤的恢复。(3)ICM患者大多为老年患者，随着年龄增长，甲状腺功能逐步退化，引起生理性甲状腺功能减退。(4)ICM患者体内白介素-1和白介素-6、肿瘤坏死因子水平较高，而这三者不仅抑制T3的分泌，还可抑制T4脱碘为T3。既往研究证明甲状腺激素缺乏可通过加重冠脉粥样硬化，影响冠脉血流储备功能而减少心脏血供，并且加重缺血心肌的重构，最终导致心功能不全[12]。因此，甲状腺功能对ICM发生、发展的影响不容忽视。国外研究表明，甲状腺激素对HF患者具有多重影响，即高水平甲状腺激素可提高心肌代谢率及耗氧量进而加重HF，甲状腺激素中等程度降低时，心肌耗氧量减少，此时利于心肌细胞功能恢复，而当甲状腺激素重度降低时，由于上调作用使甲状腺激素受体结合点和甲状腺激素结合力提高，胞质和胞核上甲状腺激素分布比例改变，受体结合率增高，组织摄取甲状腺能力增强，出现细胞层面“甲亢反应”，进而加重HF[3]。

此外，本研究心脏彩超示ICM患者LAD、LVEDD已超出正常参考值，且LVEF≤35%的ICM患者左心明显大于LVEF>35%的ICM患者，表明ICM患者心脏已发生结构与功能的改变，随着射血分数下降，左室重构越明显。近些年来，研究人员越来越关注甲状腺功能减退与HF两者之间的关联。庞玉萍等[13]、颜素岚等[14]研究均发现老年慢性HF患者甲状腺激素减低的发生率随着心功能NYHA分级的增加而上升，且心功能在Ⅲ级及以上者血清FT3水平较心功能Ⅱ级者显著减低，与本研究结论一致。有动物实验表明甲状腺激素低下状态可引起心肌收缩功能的减退，心脏扩大，而对HF仓鼠补充甲状腺激素后可明显延缓HF进展，改善心肌细胞收缩力[15]，可能与甲状腺激素改善冠脉微循环，上调心肌基因表达功能蛋白，逆转心肌重构，改善心肌收缩与舒张功能等机制相关。毛姗姗等[16]认为补充小剂量甲状腺激素可改善甲状腺功能减退合并心功能不全新生儿的心功能与甲状腺功能。邓红霞等[17]发现对于顽固性HF合并亚临床甲状腺功能减退患者，在常规治疗的同时加用小剂量左旋甲状腺激素，患者临床症状及心功能指数可显著改善。邬海燕等[18]发现甲状腺功能激素水平低下与冠脉多支病变及心功能恶化等均有显著相关性，但在心功能不全患者合并甲状腺激素低下时，是否有必要补充甲状腺激素，目前国内外相关研究[19]仍未达成共识。

综上，本研究发现ICM患者血清FT3水平随着LVEF降低而降低，与LVEF变化呈正相关，与BNP水平呈负相关。因此，FT3或可作为初步评估ICM心功能的参考指标之一。同时，前述有关研究表明甲状腺功能激素水平影响急性心肌梗死与HF患者的预后，增加急性心肌梗死后进展为ICM的可能，临床中需密切监测CHD患者的甲状腺功能[10,14]。本文为回顾性研究，样本数量偏少，且存在选择性偏倚，需大样本数据进一步研究验证。