大肠小息肉冷活检钳及热活检钳治疗的对比

李恒,陈宗浩

(广东医科大学附属医院，广东 湛江 524002)

大肠息肉是消化内科常见疾病。在临床上，我们把直径小于0.6 cm的大肠息肉，称为微小息肉[1]。最近指南指出，小于0.6 cm大肠息肉可做随访。但在我国，因患者随访依从性低，加上人们对大肠息肉有潜在癌变的认识加深，患者肠镜检查过程中发现息肉多数都要求处理。对于此类息肉处理方法主要有活检钳钳除、高频电凝电切术、内镜下黏膜切除术(EMR)等，每个操作方法的成功率、耗时、成本、安全性都有所不同。临床内镜医生在操作过程中，遇到微小大肠息肉，在患者要求处理的情况下，究竟是直接使用活检钳钳除治疗，还是需住院行内镜下应用活检钳电凝电切术，目前仍无明确的说法，不同医院的习惯各不相同，导致临床内镜医生常感到困扰。因此，本文通过对比研究，分析两种方法同样完整切除微小息肉，两者的术中出血情况，术中术后并发症情况，及术后复发率如何，对比两种方法的优缺点，给临床内镜医生提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院于2017年7月至2019年7月收治的 84例大肠息肉(直径小于0.6 cm的息肉，单发)患者作为研究对象，其中男性50例，女性34例，年龄24～82岁，均为在我院行结肠镜检查而发现息肉。全部患者需排除1 w内服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药物，且均在知情并同意的情况下参与。

1.2 方法

将84例患者随机分为两组，试验组42例，其中男性27例，女性15例，使用活检钳行内镜下大肠息肉钳除治疗，而42例中有25例为息肉直径小于及等于0.4 cm，17例为息肉直径大于0.4 cm及小于0.6 cm；及对照组42例，其中男性23例，女性19例，行内镜下大肠息肉高频电凝电切治疗，而42例中有24例息肉直径小于及等于0.4 cm，18例为息肉直径大于0.4 cm及小于0.6 cm。观察组及对照组患者例数无统计学差异。

1.3 观察指标

两组患者大肠微小息肉均是完整切除，观察两者以下指标：(1)切除息肉消耗的时间；(2)术中、术后并发症发生情况，包括术中创口是否超过1 min仍在活动性渗血，及术中发生穿孔，术后迟发性出血及穿孔；(3)术后1年复查结肠镜，观察息肉在切除的原发部位上有无复发。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 对比两组患者处理息肉过程中消耗的时间，拟定以活检钳插入后开始到息肉完全处理完毕为术中消耗时间。结果显示，对于直径小于及等于0.4 cm的大肠息肉，两组患者切除息肉术中耗时无差异(P>0.05)，而对于直径大于0.4 cm及小于0.6 cm的大肠息肉，试验组要比对照组耗时更长，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术中使用时间对比

2.2 评估两组患者术中出血情况，以有无超过1 min创口仍在活动性渗血为标准。结果显示，对于直径小于及等于0.4 cm的大肠息肉，试验组中有3例，对照组患者均无术中渗血情况，对比无差异(P>0.05)；而对于直径大于0.4 cm及小于0.6 cm的大肠息肉，试验组有10例患者出血量较多，占组内人数的%，需使用局部冰盐水浸泡止血，其中有1例需行钛夹铗闭创面，而对照组无1例，两组对比有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术中活动性出血情况对比

2.3 对比两组患者术后迟发性出血情况，试验组无一例出现迟发性出血，而对照组中对于息肉直径小于及等于0.4 cm的患者均无上钛夹夹闭预防出血，而息肉直径大于0.4 cm及小于0.6 cm的患者，有8例使用钛夹夹闭创面，仍有5例迟发性出血，占组内人数的27.8%，需行内镜下止血治疗，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后迟发性出血情况对比

2.4 对比两组患者术中穿孔及术后迟发性穿孔情况，两组患者均无发生术中穿孔，试验组无一例出现迟发性穿孔，而对照组有1例发生迟发性穿孔，占组内人数的5.56%，需外科手术治疗，但两者对比差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 对比两组患者术后1年原发部位有无复发，结果显示两组患者均无复发。

3 讨 论

大肠息肉可分为肿瘤性与非肿瘤性息肉两类，其中肿瘤性息肉包括腺瘤性，非肿瘤性包括炎性、增生性、幼年性。有研究表明，直径< 6 mm的大肠小息肉，为腺瘤性息肉的比例占60.3%[2]。腺瘤性息肉是癌前病变，具有一定的恶变风险，而大肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，及早处理潜在癌变风险的息肉，是预防癌症不良事件发生的关键环节。有研究发现，相对比未处理肠息肉的患者，行内镜下肠息肉切除术的患者大肠癌发病率下降了30%[3]。在我国，患者被告知息肉风险后，要求内镜处理的占多数，因此，临床上，内镜医生需选择合适的手术方法给患者治疗。

活检钳钳除是处理小息肉最常用的方法之一。它的优点是方便、操作简单，医生直接使用活检钳就可钳除息肉，无需借助其他仪器，容易把握，而且相对经济。缺点是因活检钳张开面积有限，对于直径大的息肉往往需要多次钳除才达到完整处理息肉的目的[4]。本研究中对于直径大于0.5 cm大肠小息肉，大多数均需多次钳除，因此导致相对热钳除，冷钳除术中耗时更长。而且钳除后创面出血使视野不清，容易出现钳除不干净，导致息肉残留，复查肠镜息肉可见原部位复发。本研究中并无原部位复发的情况，但不排除受样本量的影响。而多次钳除息肉，创面较大，容易出现创口活动性渗血，需要反复冰水浸泡，甚至钛夹夹闭达到止血目的。本研究中对于直径小于0.4 cm大肠小息肉有3例，术中出血时间长，直径大于0.5 cm息肉有10例患者术中出血量较多，需要使用去甲肾上腺素加冰生理盐水浸泡，其中有1例患者浸泡后仍未能止血，最终使用钛夹夹闭创面。

热活检钳治疗，也称高频电凝电切术，是在冷活检钳治疗基础上，通过以高频电流，可以对残余病变灼除及对创面进行止血处理，具有损伤面积小，手术耗时短，切除次数少的优点[5]。本研究中，对于切除直径大于0.5 cm大肠息肉的患者，相对冷钳除治疗，热钳除耗时更短。但电凝之后可出现组织粘连、撕裂引起出血，电凝后肠壁发生凝固性坏死甚至穿孔[6]。本研究中有5例出现迟发性出血，需静脉用药或行内镜下硬化止血治疗，1例乙状结肠息肉切除术后发生穿孔，需外科手术治疗。但并发症发生也与术中电凝时间长、操作者操作技术不熟练、患者血管弹性差、患者术后有无限制活动等有关[7]。本研究中发生迟发性出血的5例及术后迟发性穿孔的1例患者，操作医生内镜治疗年资均超过10年，考虑与操作者本身技术无关。但这6名患者均为中老年患者，且5例迟发性出血的患者中有2例是没按医嘱执行，自行在医院内走动，可能导致增加了迟发性出血的风险。指南指出，患者电凝电切术后需住院3～7 d，以观察有无出现出血、穿孔的并发症。这导致患者治疗费用要比冷钳除息肉明显升高，无疑增加了患者的经济负担。

本研究表明，对于大肠息肉直径小于0.4 cm，用冷活检法钳除息肉往往能简单、出血量少完成，证明了对于该类大肠小息肉，可选择冷钳除治疗，无需选择热活检钳治疗而增加手术风险和患者经济负担。而对于直径大于0.4 cm及小于0.6 cm的大肠小息肉，本研究表明，热活检钳治疗虽有穿孔、出血的风险，但术后迟发性穿孔发生率与冷活检钳治疗相比差异无统计学意义(P>0.05)；术后迟发性出血虽与冷活检钳治疗相比差异有统计学意义(P<0.05)，但可通过减少电凝时间、术后卧床休息及低纤维饮食等方法来预防术后迟发性出血。而且冷活检钳治疗相比之下，往往需要多次钳除，术中耗时长，出血量多。所以对于直径大于0.4 cm及小于0.6 cm的大肠小息肉，选择热活检钳治疗更佳。因此，临床内镜医生应需按息肉具体情况并与患者充分沟通后来决定术式。