二元应对模式对心肌梗死冠脉支架患者生活质量家庭关系影响

高瑜，张会君，韩瑜

(1.锦州医科大学附属第一医院；2.锦州医科大学护理学院，辽宁 锦州 121000)

在我国心肌梗死的发病率逐年上升，冠状动脉支架术是开通血管改善心肌供血的最直接手段。支架术后患者需要面对长期服药，增加运动量，改变不良生活方式、预防支架相关并发症和定期复诊等问题,承担着生理、心理、经济和社会压力。二元应对模式(dyadic coping)是由英国学者Bodenmann[1]提出的，指伴侣之间在面对压力的过程中存在着相互依赖的关系。二元应对模式是对压力的一种应对模式，它把以患者本人为中心的压力应对模式转化为患者及其伴侣双方的共同应对模式[2]。其干预模式有多种，聚焦领域不同[3]，其中夫妻应对慢性病模型(couples coping with chronic illness,CCCI)[4]是在二元应对模型中基础上针对慢性病患者开发的。目的是夫妻双方在慢性疾病的康复过程中共同感受压力、评估压力、沟通压力并互相鼓励、帮助以至于更好的应对压力，从而达到促进疾病康复、提高生活质量以及增进夫妻感情的目的[5]。目前国内关于冠状动脉支架术后人群在压力应对方面的指导较少，本研究以冠状动脉支架术后患者及其伴侣作为一个研究整体，应用二元应对模式中的夫妻应对慢性病模型进行干预，观察疾病康复和家庭关系的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用随机抽样的方法，选取2018年1月至2019年6月在某大学附属第一医院心血管内科住院的冠状动脉支架术后的患者及其伴侣共132对作为研究对象。按照随机数字表法将研究对象分为实验组和对照组，每组66对。研究对象纳入标准：(1)患者及其伴侣年龄≥18岁；(2)患者本次住院期间行冠状动脉支架手术；(3)已婚且伴侣能提供患者照护；(4)两人文化程度均达到小学以上且能清晰表达想法；(5)患者及其伴侣均对研究方法目的知情，并且自愿参加本项研究。排除标准：(1)患者心肌梗死基础上合并心脏功能下降；(2)患者除心脏外合并其他脏器疾病；(3)患者或其伴侣有精神病史或严重认知沟通障碍者。实验组与对照组患者在年龄、性别、文化程度、家庭人均月收入、职业、患病时间、冠脉支架个数方面差异均无统计学意义(P≥0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组患者采用急性冠脉综合征护理常规和心脏冠脉手术患者术前术后护理常规对患者进行护理，护理主要针对患者进行的，伴侣或其他照顾者不做要求。责任护士按照护理常规给予患者术前护理。介入医生用简短形象的语言向患者本人讲解手术过程消除其紧张的情绪。手术后转入监护室限留陪护1人，与患者关系不做要求。给予患者术后护理同时评估患者心理状态。术后指导包括介绍5方面知识：(1)疾病知识相关指导；(2)治疗与用药的指导；(3)饮食与营养指导；(4)日常生活指导；(5)心脏康复指导。出院患者给予出院指导。出院后，责任护士出院后7 d、1个月、3个月、6个月给予患者4次电话随访。

1.2.2 实验组患者在采用急性冠脉综合征护理常规和心脏冠状动脉手术患者术前术后护理常规的基础上，给予二元应对的干预模式中的夫妻应对慢性病模型(简称夫妻慢病应对)进行干预。

(1)成立二元应对干预小组

小组成员有护士长1名、介入医生2名、本科学历护士2名，研究生学历护士1名。医生、护士在心内科工作均5年以上。护士长负责总体方案制定、组织、实施和监督并根据实际情况对方案不断改进，介入医生负责对患者提供治疗方案，实施手术及解答患者及其伴侣术后用药等问题，本科学历护士按照急性冠脉综合征和心脏冠脉手术术前和术后护理常规制定和实施护理方案，提供患者及其伴侣对于疾病压力的评估、夫妻双方生理及心理压力干预，定期出院随访、量表信息收集。研究生学历护士负责整理、反馈、收集资料和数据分析工作；

(2)压力支持性二元应对方案

手术后患者转入CCU监护病房，对照组指定由伴侣来陪护，术后责任护士将患者及其伴侣作为一个整体进行干预。二元应对小组在患者手术后24 h开展患者及伴侣的压力支持性二元应对方案，时间下午3点以后，每次40 min，每周两次，出院患者给予院外延续干预6个月，每2 w 1次每次1 h，采取微信视频对话的方式进行，提前1 d与患者沟通约定时间要求患者及其伴侣同时参与。

对患者的压力支持性应对小组人员鼓励患者向伴侣描述自己身体的状态，表露心理存在的顾虑、担心、紧张等压力感受，鼓励患者随时随地对伴侣吐露心声，释放压力。鼓励伴侣站在患者角度理解患者的压力产生来源，与患者共情，理解患者的顾虑、担心、紧张等压力感受，并帮助其分担心理压力。小组人员指导其伴侣多使用“你想和我说说你的感受吗？”、“你的感受我能够理解，还有吗？”、“我很关心你，你有什么压力请告诉我”等利于表达感情，释放压力的沟通方式。同时对于患者的需求，小组成员帮助伴侣给予满足，对于患者的压力和疑惑，小组成员指导伴侣给予安慰和解答。由于病情及费用等原因患者出现悲伤烦躁等不良情绪时，小组人员鼓励伴侣以乐观的心态安慰影响患者。

对其伴侣的压力支持性应对小组人员鼓励患者的伴侣向患者诉说对他身体关心，希望患者好好配合治疗和康复训练。同时鼓励患者理解伴侣照顾饮食起居的辛苦和承担生活负担的压力，更好的配合伴侣对其生活的照顾，并主动改变以往不良的生活方式。同时小组人员鼓励伴侣诉说心中的疑虑和压力，帮助其解除疑惑，调整心态，找到合理释放压力的途径，以轻松乐观的心态给予患者提供照护。

由于心肌梗死的危险性高，夫妻双方容易陷入负面情绪，这不利于患者病情恢复，对于有悲观情绪和不良应对等压力过重的患者及其伴侣，小组成员除了给予疾病及用药相关指导外增加双方相互支持性压力应对干预包括鼓励双方正确面对疾病，配合用药治疗，树立康复的信心。强调夫妻二人是一个整体，当共同面对困境时，双方相互理解、鼓励、倾诉不仅能分担疾病造成的身体心理压力，更能增进伴侣间感情。同时二元应对干预小组对患者及其伴侣性生活给予指导，增进感情。

1.3 观察指标

1.3.1 西雅图心绞痛量表(seattleangina questionnaire，SAQ)中文版量表有较好的信度、效度，最适用于评价冠状动脉粥样硬化性心脏病患者生命质量[6]，该量表由5个维度19个条目组成，分别是躯体活动受限程度(PL)，心绞痛稳定状态(AS)，心绞痛发作情况(AF)，治疗满意程度(TS)，疾病认知程度(DP)。SAQ表由实验组和对照组患者本人填写，分别治疗前、出院1个月后、3个月后、6个月后。评分越高患者生活质量机体功能状态越好。

1.3.2 二元应对量表(dyadic coping iInventory，DCI)是由Bodenmann在2000年编制的，包括6个维度，55个题目，采5级评分法，随着相关研究[7]的不断进行题目数调整为37个。我国学者徐国峰等[8]将此问卷汉化，经验证信效度良好，二元应对问卷用于测评个体在压力沟通、支持行为、矛盾行为、授权应对、积极合作方面的得分。压力沟通、支持行为、授权应对、积极合作的得分越高，说明积极二元应对的程度越高，矛盾行为的得分越高说明消极应对程度越高，本文统计对照组和实验组第0周和第24周夫妻双方在积极应对和消极应对两方面差异。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，两组各时间点比较均采用重复测量资料方差分析，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗不同时间西雅图心绞痛量表5个维度评分比较

(1)躯体活动受限维度(PL)对照组在第4周、第12周、第24周与0周相比，活动受限程度明显减轻，差异具有统计学意义(P<0.05)。第24周相比第4周评分下降，活动受限程度有所增加。实验组在第4周、第12周、第24周与0周相比，活动受限明显减轻；第12周、第24周相比第4周评分升高，说明实验组活动受限进一步改善。组间比较对照组和实验组在第24周实验组评分高于对照组，表明第24周实验组比对照组患者活动受限程度明显改善；(2)心绞痛稳定状态(AS)对照组在第4周、第12周、第24周与0周相比，评分升高说明心绞痛发作稳定，差异具有统计学意义(P<0.05)。第24周相比第4周评分下降，心绞痛发作稳定性下降。实验组在第4周、第12周、第24周与0周相比，心绞痛发作稳定；第4周、第12周、第24周评分比较，心绞痛稳定状态没有变化。组间比较对照组和实验组在第24周实验组评分高于对照组，表明第24周实验组比对照组患者心绞痛发作更加稳定；(3)心绞痛发作情况(AF)对照组在第4周、第12周、第24周与0周相比，评分升高说明心绞痛发作次数明显减少，差异具有统计学意义。实验组在第4周、第12周、第24周与0周相比，心绞痛发作次数明显减少；第24周相比第4周评分升高，心绞痛发作进一步减少。组间比较对照组和实验组在第24周实验组评分高于对照组，表明第24周实验组比对照组患者心绞痛发作次数明显减少；(4)治疗满意程度(TS)对照组在第4周、第12周、第24周与0周相比，评分升高说明患者对冠脉支架治疗的满意度升高，差异具有统计学意义。实验组在第4周、第12周、第24周与0周相比患者对冠脉支架治疗的满意度升高；第12周、第24周评分相比第4周升高，患者对冠脉支架治疗方法的满意度增高。组间比较对照组和实验组在第12周、第24周实验组评分高于对照组，表明实验组比对照组患者冠脉支架治疗的满意度升高；(5)疾病认知程度(DP)对照组在第4周、第12周、第24周与0周相比，评分升高说明患者对心肌梗死疾病的认知升高，差异具有统计学意义。实验组在第4周、第12周、第24周与0周相比患者对心肌梗死疾病的认知升高；第24周评分相比第4周升高，患者对心肌梗死疾病的认知增高。组间比较第4周、第12周、第24周实验组评分高于对照组，说明相同治疗阶段实验组比对照组患者对心肌梗死疾病的认知更多。

2.2 两组患者二元应对量表评分结果

对照组夫妻二元应对量表积极应对和消极应对方面第0周和第24周差异没有统计学意义；实验组二元应对量表积极应对得分和消极应对得分方面第0周和第24周差异有统计学意义(P<0.05)，表明采取二元应对模式第24周后夫妻间压力积极应对越来越多，消极应对越来越少，沟通增加。组间比较对照组和实验组第0周差异没有意义，第24周后实验组比对照组积极应对得分显著升高，消极应对得分显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。表明二元应对模式使夫妻双方对压力采用积极应对越来越多，消极应对越来越少，夫妻双方沟通越来越多。

表1 两组间西雅图心绞痛量表四个时间段各维度评分对比

表2 两组间二元应对量表实验前后得分对比

3 讨 论

3.1 二元应对模式能够改善心肌梗死冠脉支架术后患者生活质量

心肌梗死冠脉支架术后患者迫切希望回归社会和家庭，患者治疗的目标不仅仅是延长患者生命，还有帮助患者提高活动耐力、重燃对生命的希望、心情舒畅的回归家庭甚至重新走向工作岗位。本研究结果显示，对心肌梗死冠脉支架术患者应用二元应对模式干预后患者的活动受限程度比对照组减轻、心绞痛稳定状态比对照组更加稳定，心绞痛的发作次数比对照组减少，对治疗满意程度更高，对疾病的认知程度更高。采用二元应对模式干预使患者与其伴侣通过对疾病发病认识、治疗与用药、饮食与营养、生活规律作息、心脏康复等方面的指导，使双方对心肌梗死有了更深一步认知，有研究显示，患者对疾病认知的程度越高，患者的遵医嘱行为就越好，越能提高生活质量[9]。同时每周的微信视频干预使患者及家属存在的问题等能够及时得到解答，对于一些危险因素和心绞痛的前兆症状，干预小组也能及时给出治疗方案，减少心绞痛的发作，提高生活质量。

3.2 二元应对模式能够改善心肌梗死冠脉支架术后患者的家庭关系

患者出院后需要回归家庭，和谐的家庭关系是患者身体康复的前提。和谐的家庭关系成为患者和伴侣度过疾病的体验阶段的一种资源和策略支持，和谐稳定的家庭关系是心肌梗死疾病良性转归的重要因素[10]。本研究结果显示通过二元应对模式的干预实验组患者及其伴侣在疾病及生活压力面前能够更多采取积极的应对方式。说明二元应对模式可以通过增加患者及其伴侣的相互支持从而改善家庭关系，最终促进患者的康复。分析原因，面对压力患者及伴侣的共同应对比个人应对更加有益于增加亲密关系[11]。根据Bodenmann等[12]的系统交互作用模型观点，二元支持应对可以使患者及其伴侣家庭关系稳定得到维持或重建，满足双方爱与归属的需要，增加伴侣间的信任、支持和凝聚力。家庭关系中最主要的就是亲密关系，家庭成员均会收到其他家庭成员认知、行为和情绪的影响。二元应对支持鼓励双方勇于表达压力，当个体表露的压力越多，越有利于压力的释放，并产生积极的情绪[13]。Rusu等[14]研究结果表明，患者与伴侣有关疾病等压力源沟通越多，双方的亲密感受越强，更有利于共同应对疾病。

综上所述，二元应对模式能够提高心肌梗死冠脉支架术后患者的生活质量，稳定夫妻间长期照护关系，形成利于疾病恢复的良好家庭关系。