神经肌肉病变机械通气患者使用经气道咳痰机气道廓清效果观察

魏刚，陈月，赵丽艳，马艳梅

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

在重症医学科病房，近1/3患者的原发病为神经性肌肉病变，比如运动神经元病、林巴利综合征、破伤风、颈椎损伤截瘫和重症肌无力等，表现为呼吸肌肉无力、无咳痰能力、无法有效咳痰最终导致不能脱离呼吸机，长时间行有创机械通气易引起气道阻力增加、气道廓清能力降低、肺顺应性降低，从而出现痰液难以排出、肺不张、肺泡毛细血管膜增厚、肺泡表面Ⅱ型上皮细胞坏死等直接引起机械通气和住院时间延长[1]，增加了肺内感染的风险以及患者的病死率。通过观察神经肌肉病变患者使用经气道咳痰机机械排痰的气道廓清疗效，预防此类患者发生肺内感染的作用，评估机械气道内咳痰对于非呼吸系统原发病的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 一般资料收集2018年2月至2019年12月锦州医科大学附属第一医院重症医学科住院治疗的神经肌肉病变患者60例(包括：运动神经元病，格林巴利综合征，破伤风、颈椎损伤截瘫和重症肌无力)，男33例，年龄(70.2±9.0)岁，女性 27例，年龄(73.2±7.1)岁。同期对照的方法，传统用手叩击背部方法的30例患者为对照组，将应用经气道咳痰机的30例患者纳入治疗组，两组患者的年龄、性别等基础资料无统计学差异。纳入标准：(1)神经肌肉相关疾病诊断明确，均为原发病且存在有创机械通气撤机困难因素；(2)咳嗽峰流速<60 L/min[2]；(3)继发出现肺内感染，Ⅰ型或Ⅱ型呼衰等呼吸系统并发症。

1.2 方法 两组患者在原发病基础上均未出现限制性通气障碍，依据病情给予乙酰半胱氨酸气道内雾化祛痰，感染方面使用头孢类抗生素抗炎治疗，均使用胃、肝、肾脏等保护性药物，血流动力学不稳定的患者使用血管活性药物维持呼吸循环稳定等相关支持治疗。治疗组使用机械气道内咳痰治疗，治疗组仪器设备使用飞利浦伟康咳痰机(Cough Assist，型号：E70)，由病区内呼吸治疗师进行每日机械排痰，每日治疗2次，每次4个呼吸周期，呼吸治疗师根据患者病情和呼吸机通气参数设置咳痰机参数，使用auto模式，吸气支正压通气压力为30～35 cmH2O，呼气支负压吸引压力为35～40 cmH2O，正压通气时间1.0～1.5 s，负压吸引时间2.0～3.5 s，间歇时间2 s，排痰过程中或排痰结束时充分吸痰，吸痰过程使用一次性吸痰管，机械排痰前后均给予2 min 100%浓度氧气吸入[3]。对照组在应用上述基础治疗基础上，加用每2小时/次的叩背，予患者90°角侧翻身，以徒手空心掌叩击左右背侧肺区，叩击力度适中，避免叩击脊柱和双侧肩胛骨，由下到上，由外侧到内侧，共10 min，频率为30～40次/分钟。总结两组患者的呼吸力学等相关数据，使用随机对照表法，经统计学分析后，探讨治疗效果。

1.3 观察指标 (1)呼吸力学参数；气道阻力、肺顺应性；(2)ICU住院时间和机械通气时间；(3)机械通气患者脱机成功率；

2 结 果

2.1 临床资料治疗组机械通气撤机成功率高于对照组，组间比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者机械通气撤离成功率对比

2.2 经气道咳痰机治疗效果可以看出治疗组气道阻力、机械通气时间和住ICU时间低于对照组，治疗组肺顺应性高于对照组，组间比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者排痰后的治疗效果比较

3 讨 论

在重症医学科病房，气管插管或气管切开[4]行有创机械通气是治疗神经肌肉病变患者的常规方法，由于病程相对较长，患者的双肺背侧以及下叶极易发生肺不张甚至肺实变，痰液沉积在终末气道以及肺泡内不易排出[5]。由于长期留置人工气道，引起不显性失水增加、气道失水增多、气道廓清能力下降，增加肺内感染发生率。管光辉等研究发现增加有创呼吸机上机时间导致降低撤机成功率、增加感染率和住ICU时间[6]。Bekmuizayeva A等研究发现ICU病房患者意识不清、咳痰能力下降等问题，导致自身反应控制病原入侵能力下降，病原菌主要为革兰氏阴性杆菌，且多为耐药菌，感染部位以下呼吸道最常见[7]。王晓宁等研究发现神经系统疾病患者应用气道廓清技术可明显降低肺部感染率、提高气管切开堵管率、提高肺通气功能和换气功能[8]。由于神经肌肉疾病导致膈肌、肋间肌等呼吸肌功能障碍或丧失，可引起呼吸困难和无效咳嗽[9-10]，刘虎等研究发现有痰时，吸痰管置入超过气管插管长度2 cm较置入深度超过气管插管长度1 cm和与气管插管长度持平对于呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率以及肺内感染的发生率均相对较低[11]。但常规一次性吸痰管吸痰也难以吸引出隆突以下的痰液，从而导致左、右主支呼吸道分泌物聚集，无法有效排出，引起呼吸道阻塞和肺内感染，因此及时清除气道和肺内的痰液是呼吸治疗工作的重要环节。建立人工气道行有创机械通气是神经肌肉病患常见的通气方式，但是由于神经肌肉病变病程较长，需要长期留置人工气道，而人工气道护理难度较高且破坏了气道黏膜的天然屏障[12]，造成气道湿化不足，气道纤毛运动受损[13]，直接导致痰液的聚集和难以排出，易引起肺内感染，增加机械通气时间、ICU住院时间和病死率。

美国呼吸治疗协会针对VAP的常见致病因素制定了相应管理办法，其中有效的人工气道管理是其中重要的部分。张志鹰等研究发现增加口腔护理、增强气道温湿化、声门下吸引可降低VAP发生率[14]。经气道咳痰机的工作原理是通过机械正压通气和负压吸引，辅助无咳痰能力或咳痰能力较弱的患者完成有效咳嗽[15]。正压支持通气可以使气道扩张、膈肌下沉，减少患者自主呼吸做功同时形成有效的胸腔内压为产生有效的呼气峰流速的通气，可以使气道以及肺泡内的痰液松动，30～35 cmH2O的正压通气可以起到肺复张(RM)的作用，可以明显增加分钟通气量和肺顺应性。负压吸引时由于吸气末胸腔内压高于大气压，会在呼气时患者自身向外排出和咳痰机吸引的共同作用会产生较高的呼气峰流速，可以推动痰液进入大气道甚至直接排出体外。肺复张支持力度的正压通气和负压吸引可以锻炼患者呼吸肌肉的力量，为机械通气撤离时形成有效的最大吸气压(NIF)做准备，可以提高撤机成功率。而传统的使用手腕力量叩背难以达到肺内痰液甚至痰栓松动效果，特别是对于体重较大的患者，较厚的脂肪层增加了卧位通气时呼吸做功和肺不张的几率，导致手动叩背的效率进一步降低，而且会很大程度增加临床护理工作的难度。本研究数据表明，治疗组在气道阻力、有创机械通气时间、住ICU时间均低于对照组，治疗组撤机成功率和肺顺应性高于对照组，提示经气道咳痰机应用于神经肌肉病变机械通气患者可以提高撤机的成功率并减少机械通气时间，可以帮助患者更快的康复，本方法可行性较高。综上所述，神经肌肉病变机械通气患者应减少使用机械通气时间，而使用经气道咳痰机排痰可以提高肺顺应性、降低气道阻力和增加撤机成功率。给予患者和医护工作者更多的治疗选择，可以使患者尽快脱离呼吸机，从ICU转入普通病房。