预见性与相继性双侧去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤的临床观察

詹结民，曹小亮，陈加涛，朱子进

(望江县人民医院神经外科，安徽 望江 246299)

临床上重度颅脑损伤是较为多发的神经外科疾病，主要是由于外部因素引发脑组织缺氧缺血引发脑功能异常造成的颅脑损伤[1]。该疾病具有病情复杂、病情重的特征，若不及时采取治疗措施，会造成残疾甚至死亡，存活后也有较高几率发生神经功能后遗症，威胁生命安全，降低生活质量[2]。颅内压继发性增高是重度颅脑损伤患者出现神经功能遗症的主要因素，因此解除脑干所受压力是保证成功治疗的关键。现阶段临床对于重度颅脑损伤主要采用相继性双侧去骨瓣减压术，对于降低颅内压具有一定效果，能够缓解神经损伤，但术后并发症几率较高，预后效果不理想[3]，所以在重度颅脑损伤患者中应用合理有效的术式，对临床疗效的提升和改善预后具有重要意义。预见性术式对于患者的预后恢复有较好的控制作用，减少对患者的创伤，并促进恢复，对于其广泛性的应用仍需进一步讨论，本文将对在重度颅脑损伤患者中应用预见性和相继性双侧去骨瓣减压术的疗效和安全性展开讨论，以期提高临床治疗效果，改善患者的预后降低死亡率，内容如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取80例在我院接受治疗的重度颅脑损伤患者作为本次研究对象，时间段为2016年9月至2019年9月，纳入标准：(1)所有患者经影像学检查确诊为重度颅脑损伤[4]；(2)颅内压≥30 mmHg；(3)年龄≥18岁；(4)病史资料齐全；(5)自愿参与研究并签署协议书。排除标准：(1)存在手术禁忌症；(2)并有严重肾脏疾病、恶性肿瘤、心肺疾病；(3)并有脊柱、腹部、脊髓等外部创伤；(4)凝血功能障碍者；(5)精神异常者。根据数字随机表法分为对照组(n=40)和实验组(n=40)，对照组男24例，女16例，年龄23～64岁，平均(44.65±1.62)岁，颅内压32～41 mmHg，平均(36.47±2.25)mmHg；颅脑损伤原因：其中14例为交通事故，13例为高空坠落，13例为重物砸伤。实验组男23例，女17例，年龄22～65岁，平均(43.98±1.87)岁，颅内压31～40 mmHg，平均(35.96±2.41)mmHg；颅脑损伤原因：其中12例为交通事故，13例为高空坠落，15例为重物砸伤。我院伦理委员会审查批准了此次研究，两组患者基本信息对比发现差异较小(P>0.05)，存在可比性。

1.2 治疗方法

给予两组患者心电监护、吸氧、营养支持、止血处理、降颅内压等基础治疗。给予对照组相继性双侧去骨瓣减压术，具体为实施全身气管插管麻醉，首先在肿胀严重侧或脑疝侧行标准去骨瓣减压术，彻底清除颅内血肿、坏死病灶，采取止血措施，行颅内病变清除术，骨窗面积约为12 cm×12 cm，打开侧裂池释放脑脊液，减张缝合硬脑膜。术后根据CT扫描结果和瞳孔恢复情况进行评估，若患者存在迟发型颅内血肿或脑肿胀，再次实施去骨瓣减压术，对坏死组织和血肿进行清除，骨窗直径通常不大于7 cm，最后对硬脑膜采取减张缝合处理。

实验组实施预见性双侧去骨瓣减压术，具体为实施全身气管插管麻醉，首先在肿胀较为严重的患侧或存在脑疝的部位进行标准去大骨瓣减压术，而后再行颅内病变清除术，开出面积约为12 cm×12 cm的骨窗，将减压窗最大限度压至中颅窝底，打开侧裂池排出脑脊液，随后实施对侧去骨瓣减压术，骨窗直径标准为小于7 cm，最后减张缝合硬脑膜。

1.3 随访

术后两组患者接受2个月随访，采用格拉斯哥预后评分(glasgow outcome scale，GOS)评估预后，分值为1～5分，1分表示死亡，2分表示植物生存，3分表示重度残疾，4分表示轻度残疾，5分表示恢复良好，统计得出恢复良好率。

1.4 观察指标

(1)颅内压：记录两组患者颅内压变化情况，时间点为术前、术后1 d、术后2 d、术后3 d；(2)并发症：记录术后并发症情况，包括切口疝、急性脑膨出、肺部感染、脑脊液漏。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 颅内压对比

结果显示，两组患者术前颅内压无明显差异(P>0.05)，两组术后1、2、3 d的颅内压均低于术前(P<0.05)，在术后1 d、2 d、3 d的颅内压上，实验组对比对照组明显更低，差异较大(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术前后颅内压对比

2.2 GOS对比

由随访结果得知，恢复良好率上实验组明显更高，同时死亡率对比对照组更低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者GOS对比

2.3 并发症情况对比

实验组各类并发症发生例数均少于对照组，实验组并发症发生率为7.50%，对照组并发症发生率为25.00%，两组患者差异具有统计学意义(P<0.05)，具体见表3。

表3 两组患者并发症发生情况

3 讨 论

重度颅脑损伤患者病情紧急，通常昏迷时间在12 h以上，并伴随颅内压增高、脑组织水肿、氧气供应不足等症状，易造成脑疝、脑震荡、蛛网膜下出血等一系列严重威胁生命安全的并发症[5]。临床发现重度颅脑损伤患者脑干受压后所致的脑内血肿是造成死亡的主要原因，所以治疗中应以解除脑干受压为基础，从而减少并发症，提高生存率[6]。目前去骨瓣减压术是治疗重度颅脑损伤的主要手段，具有操作简便、视野清晰、创口美观的优势，能够有效改善疾病症状，降低死亡率[7]，并且去骨瓣减压术能够扩大颅腔，使颅内压大幅度降低，维持减压幅度与骨窗面积的正比关系[8]。去骨瓣减压术的优势在于：(1)调节脑血管痉挛情况，加快血液回流，便于解除脑干压力，从而迅速降低颅内压力；(2)保持颅内压力平衡，并且防止脑中线由于颅内压力改变而出现的移位；(3)骨窗面积较大、位置低，能够充分显露挫裂伤额极，使颞叶位置向上移动，更彻底的完成降压[9]。

从本次研究得知，实验组术后各时间点颅内压均低于对照组，同时随访发现GOS恢复良好率更高，死亡率较低，说明了预见性双侧去骨瓣减压术能够进一步提升降颅内压效果，同时降低死亡率。研究发现，在清除颅内血肿和减颅内压的同时，有可能会改变血液动力学，所以应采取逐步清除颅内血肿的方式，使颅内压力逐渐下降，并保持脑灌注液处于稳定状态，从而预防术后出血[10]。相继性去骨瓣减压术在一定程度上能够保证颅内压缓慢下降并维持脑灌注液的稳定，但在完成一侧后当脑压降低时会丧失填塞效应，继而导致出血，效果不理想，而预见性去骨瓣减压术相较于相继性去骨瓣减压术操作类似，二者在对侧进行减压术处理时骨窗直径≤7 cm均是为了减少因减压过快导致不良事件的发生，区别在于预见性去骨瓣减压术能够在两侧保持平衡的同时进行降压，有效防止术中脑中线移位后造成的二次伤害[11]，并且在未出现迟发型脑血肿之前就进行了对侧进行去骨瓣减压术，从而避免了二次血肿压迫、脑疝以及脑水肿等症状的发生，使脑组织损伤降低，保持颅内结构的稳定，改善预后效果[12]。

在去骨瓣减压术中，急性脑膨出是较为常见的并发症，解决难度较大，主要是术后脑肿胀以及二次颅内血肿所致[13]。在本次研究中，实验组术后并发症发生率较低，提示预见性去骨瓣减压术对并发症的抑制效果更好，原因可能是实验组提前实施对侧去骨瓣减压术，再次血肿得到避免，释放脑组织压迫状态，从而保持稳定的颅内结构，减少并发症风险[14]。但以下几点在预见性去骨瓣减压术中需要关注：(1)术中充分引流脑脊液，预防脑脊液无规律循环；(2)将嵌顿的脑组织妥善复位，防止长时间压迫脑干后引发的神经功能障碍[15]。

综上所述，与相继性双侧去骨瓣减压术治疗相比，预见性双侧去骨瓣减压术可进一步降低重度颅脑损伤患者颅内压，减少术后并发症，预后较好。