增生性肾小球肾炎伴单克隆IgG沉积及肾小球细胞内异常内含物

梁少姗 曾彩虹

病例摘要

现病史68岁男性患者，因“双下肢水肿伴血压升高、尿检异常4年余”于2018-07-31入院。

患者于2014年5月初无明显诱因出现双下肢水肿，于5月31日外院查血压150/90 mmHg，尿蛋白3.36 g/24h，当地医院给予泼尼松40 mg/d治疗1月后逐渐减量。2015年1月22日当地医院肾活检提示膜增生性肾小球肾炎(MPGN)(免疫荧光及电镜不详)，免疫固定电泳(IFE)见κ型IgG单克隆免疫球蛋白条带，予泼尼松40 mg/d，环磷酰胺冲击治疗(共10次，累积量不详)，尿蛋白持续无缓解，后自服泼尼松20 mg/d。2018年2月开始泼尼松20 mg/d联合他克莫司2 mg/d治疗，复查尿蛋白11 g/24h，后将他克莫司加量至3 mg/d。2018年6月国家肾脏疾病临床医学研究中心就诊，查尿蛋白8.04 g/d，尿红细胞79/μl，血清肌酐(SCr)正常，血白蛋白24.6 g/L，血钙2.02 mmol/L，血红蛋白117 g/L，血IFE见κ型IgG单克隆免疫球蛋白条带。为进一步诊治入院。

既往史及个人史饮酒史40余年，约150 g/d，已戒酒4年余。 家族史无特殊。

体格检查体温36.3 ℃，脉搏64次/min，呼吸18次/min，血压146/80 mmHg，神清、精神好，营养一般，浅表淋巴结未扪及肿大，咽不红，扁桃体不大，心、肺、腹部未见明显异常，双下肢重度水肿。

实验室检查

尿液 尿蛋白定量2.71 g/24h，尿沉渣红细胞计数65.7/μl、非均一型，尿白细胞59.1/μl，尿葡萄糖 阴性；尿C3 20.80 mg/L; 尿α2-M 19.30 mg/L；尿NAG 78.0 U/(g·Cr)，RB蛋白1.7 mg/L。尿游离κ轻链194.00 mg/L，λ轻链57.50 mg/L，κ/λ=3.37。

血常规 血红蛋白97 g/L，白细胞9.0×109/L，血小板223×109/L。

血生化 白蛋白22.40 g/L，球蛋白 14.5 g/L，SCr 79 μmol/L，尿素氮9.1 mmol/L，尿酸349 μmol/L，乳酸脱氢酶365 U/L，总胆固醇、三酰甘油、ALT、AST、直接及间接胆红素正常，钙2.02 mmol/L，余电解质正常。空腹血糖6.7 mmol/L，HbA1c 5.9%。不饱和铁结合力14.0 μmol/L、总铁结合力20.0 μmol/L、铁6.00 μmol/L。

免疫学 ANA、ds-DNA、抗核抗体谱均阴性。血游离κ轻链19.1 mg/L，λ轻链17.9 mg/L，κ/λ=1.07。血IFE见κ型IgG单克隆免疫球蛋白条带。补体C3 0.689 g/L，C4 0.172 g/L，冷球蛋白49.14 mg/L。

其他 传染病四项阴性，血浆D-二聚体0.4 mg/L。

辅助检查

胸部CT (1)右肺上叶钙化灶；(2)左肺上叶舌段及两肺下叶炎症；(3)左肺门钙化淋巴结；(4)心包少许积液；(5)双侧胸腔积液，左侧胸膜钙化。

双肾超声 左肾：105 mm×52 mm×50 mm，右肾：111 mm×55 mm×50 mm。(1)左肾囊肿；(2)双肾多发结石(部分位于囊周)；(3)腹腔内可探及液性暗区；(4)双肾皮质回声增强。

骨髓检查 细胞学：大致正常骨髓象。骨髓活检：骨髓增生大致正常。(1)免疫组化标记示：CD138散在阳性，CD56、κ轻链及λ轻链阴性。(2)刚果红染色阴性。

肾活检病理

第二次肾活检(我院首次)(2018-08-13)

光镜 皮质、皮髓质肾组织各1条。18个肾小球3个球性废弃，1个节段硬化。余肾小球正切球体积增大，系膜区重度增宽，呈分叶状，部分见结节形成，节段系膜溶解，系膜细胞增生伴基质增多，见内皮细胞增殖，较多单个核细胞浸润，部分袢腔内浸润细胞胞质丰富，胞质内见PAS淡染、嗜伊红、嗜复红类圆形颗粒(图1A、B)，亦见泡沫细胞，多数袢腔堵塞，囊壁节段增厚、分层。PASM-Masson：肾小球内皮下节段嗜复红物沉积，节段外周袢分层。肾小管间质轻度慢性病变(10%)伴轻度急性病变(10%)，小灶性肾小管上皮细胞刷状缘脱落，散在肾小管上皮细胞胞质内可见嗜复红类圆形颗粒，小灶性肾小管萎缩，间质小灶性纤维化+，少量单个核细胞、浆细胞、偶见中性粒细胞浸润，间质细胞胞质内未见上述颗粒物。小动脉节段透明变性。

免疫荧光 冰冻切片IgG++、IgA trace、IgM+、C3+、C1q+；IgG1 trace、IgG2 trace、IgG3++(图1C)、IgG4+，呈颗粒状弥漫分布于系膜区及血管袢。石蜡切片κ轻链++(图1D)、λ轻链 trace，呈颗粒状弥漫分布于系膜区、外周袢及部分袢腔内，部分肾小管上皮细胞胞质阳性。免疫组化：肾小球内较多外周袢内CD68+细胞(图1E)，偶见CD8+细胞。

电镜 肾小球系膜细胞增生伴基膜样物质增多，系膜区偶见高密度电子致密物沉积。较多袢见单核细胞分布，致袢腔狭窄，节段基膜内皮下见高密度无特殊结构的电子致密物沉积。少数系膜细胞及插入至内皮下的细胞成分、数处袢腔内浸润细胞的胞质内见大量溶酶体、及嗜锇性类圆形、不规则形内含物，少数呈菱形、六角形(图1F)，以及空泡形成。足细胞足突融合约70%～80%。近端肾小管上皮细胞内亦见较多溶酶体及上述类似内含物。

图1 我院首次肾活检病理改变A：肾小球膜增生样病变，部分袢腔内浸润细胞胞质内见嗜伊红类圆形颗粒(HE，×400)；B：肾小球部分袢腔内浸润细胞胞质内见嗜复红类圆形颗粒(PASM-Masson，×400)；C：IgG3++，颗粒状沉积于肾小球系膜区及血管袢(IF，×400)；D：κ 轻链++，颗粒状沉积于肾小球系膜区、外周袢、节段袢腔内、肾小管上皮细胞细胞胞质内(IF，×400)；E：CD68染色肾小球内较多外周袢内细胞阳性(IH，×400)；F：插入至内皮下的细胞成分胞质内见大量嗜锇性类圆形、不规则形内含物(EM)

综合临床病理，诊断为具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病(MGRS)，增生性肾小球肾炎伴单克隆IgG沉积(PGNMID)(IgG3-κ型)。诊断后予BD方案(硼替佐米1.3 mg/m2联合地塞米松20 mg，第1天、第4天、第8天、第11天)化疗5个疗程(2018年8月、9月、11月、12月及2019年1月)，化疗期间曾出现急性肾损伤(SCr最高至145 μmol/L)及血小板一过性下降(最低至36×109/L)，对症处理后好转，疗程结束后临床部分缓解(患者实验室检查指标的变化情况见表1)，8个月后于我院行重复肾活检。

表1 实验室检查变化情况

第三次肾活检(我院第二次)(2019-03-25)

光镜 皮髓肾组织2条。17个肾小球中2个球性废弃，1个节段硬化。余肾小球系膜区重度增宽，见结节形成(图2A)，节段内皮细胞增殖伴单个核细胞浸润。PASM-Masson：肾小球系膜区及内皮下偶见嗜复红物沉积，较多外周袢分层。肾小管间质轻度慢性病变(15%)合并轻度急性病变(10%)。小叶间动脉内膜增厚。

免疫荧光 冰冻切片IgA+、IgM+、C3 trace、C1q+，石蜡切片κ轻链trace、λ轻链trace，呈颗粒状弥漫分布于系膜区及血管袢。IgG、IgG1、IgG2、IgG3、IgG4阴性。

电镜 肾小球系膜区增宽，系膜区、基膜内皮下、膜内偶见无特殊结构的电子致密物沉积。个别系膜细胞胞质内少量、肾小管上皮细胞内偶见不规则形溶酶体、内含物(图2B)。

图2 我院第二次肾活检病理改变A：肾小球系膜区重度增宽，见结节形成(PAS，×400)；B：个别肾小球系膜细胞胞质内少量不规则形溶酶体、内含物(EM)

重复肾活检病理提示肾小球细胞增生较前减轻，IgG转阴，κ轻链明显减弱，细胞质内溶酶体明显减少。临床上调整为TD方案(沙利度胺100 mg/d联合地塞米松20 mg/周)，随访8个月，病情稳定。

讨 论

本例老年男性，临床表现为肾病综合征，少量镜下血尿，肾功能正常，高血压，轻度贫血，IFE见κ型IgG单克隆免疫球蛋白条带。院外曾行肾活检提示MPGN，给予免疫抑制剂治疗效果欠佳。我院首次肾活检诊断为PGNMID，予BD方案化疗，临床指标改善，8个月后重复肾活检病理改变好转。

我院首次肾活检病理表现为MPGN伴结节形成，免疫荧光IgG沉积为主，IgG亚型IgG3占绝对优势，κ轻链为主，电镜下肾小球系膜区及内皮下少量电子致密物沉积，结合临床病理，考虑为MGRS。MGRS相关肾小球肾炎中，本例患者无冷球蛋白血症，不考虑冷球蛋白血症相关的肾损害；电镜下电子致密物，无微管、纤维丝等特殊结构，不符合免疫管状肾小球病、纤维性肾小球肾炎。本例电镜下电子致密物无特殊结构，考虑PGNMID(IgG3-κ型)。化疗后重复肾活检，肾小球细胞增生较前减轻、IgG消失。

与经典的PGNMID不同，首次肾活检肾小球部分袢腔内浸润细胞胞质内见嗜伊红、嗜复红颗粒，免疫组化证实为CD68+的巨噬细胞。电镜下观察到肾小球袢腔内数处浸润细胞、少数系膜细胞、插入至内皮下的细胞成分，以及个别肾小管上皮细胞的胞质内见大量溶酶体及嗜锇性类圆形、不规则形内含物，肾小球节段袢腔内、肾小管上皮细胞胞质内κ轻链阳性。经化疗后重复肾活检上述细胞质内的内含物几近消失，κ轻链明显减弱，与肾小球细胞增生性病变减轻同步。因此，我们推测上述异常的内含物可能是吞噬的异常免疫球蛋白或其成分。

此类型的溶酶体或内含物与经典的副球蛋白血症相关结晶性肾病的结晶略有不同。其一，副球蛋白血症相关的结晶经典表现为形态较为一致的菱形、多边形、矩形、杆状、针状、晶格状等。Stokes等[1]在轻链肾小管病的研究中将结晶定义为至少有一个直边的内含物(inclusions)。本例内含物形态较为多样，呈类圆形、多边形和具有直边或棱角的不规则形状，该特殊结构可能为类结晶样的内含物。其二，副球蛋白血症相关结晶性肾病分为两类：(1)细胞内沉积，根据沉积的细胞类型进一步分为：轻链足细胞病[1]，轻链肾小管病[2]，结晶贮积性组织细胞病[3]。(2)细胞外沉积：结晶样的骨髓瘤管型肾病，结晶性免疫球蛋白血症肾损害。本例患者的结晶样内含物均分布于细胞质内，足细胞内无结晶形成，不符合轻链足细胞病。尽管本例电镜下个别肾小管上皮细胞胞质内见类结晶样内含物，光镜下其胞质内散在嗜复红颗粒，但与经典的轻链肾小管病光镜下和电镜下可见的典型结晶不同。结晶贮积性组织细胞病累及肾脏时，常常指肾间质CD68+的组织细胞(又称巨噬细胞)，与本例不符。本例的内含物以肾小球内非足细胞的细胞成分为主，沉积部位较为特殊。

有文献报道，除了轻链足细胞病，有数个以肾小球细胞内结晶或类结晶样内含物为主要病变的个案报道，累及的细胞类型多样，包括巨噬细胞、系膜细胞、内皮细胞、壁层上皮细胞，可伴肾小管上皮细胞。部分个案肾小球胞质内为矩形、菱形、针状等典型结晶[1,4-7]。3例与本例肾小球胞质内内含物类似的报道[8-10]，临床表现为急性肾损伤，肾病综合征或尿检异常，IFE见IgG-κ、IgG-λ单克隆条带各1例，血清蛋白电泳见M蛋白1例，光镜呈MPGN或毛细血管内增生性肾小球肾炎，肾小球袢腔内较多CD68+或CD163+的巨噬细胞，胞质内见嗜伊红及嗜复红的颗粒，电镜下肾小球巨噬细胞胞质内较多边缘光滑的圆形或卵圆形、多边形的类结晶样内含物，免疫荧光或组化示单一轻链阳性(κ轻链 2例、λ轻链1例)，其中2例免疫电镜证实胞质内内含物单一轻链阳性，1例个案还同时存在免疫荧光IgG阳性及电镜下无特殊结构的内皮下、上皮侧电子致密物沉积。本例患者肾小球内较多CD68+巨噬细胞，胞质内含丰富的类结晶样的内含物，经化疗后重复肾活检几近消失，遗憾的是该患者并未预留免疫电镜组织，目前内含物的性质待定。此外，本例患者肾活检病理还存在PGNMID，目前尚未能明确是否由同一来源的致病克隆细胞所致。

总之，本例MGRS表现为极其罕见的PGNMID伴肾小球细胞内类结晶样内含物。在高度怀疑MGRS时，当光镜下肾小球出现胞质丰富的巨噬细胞或固有细胞时，应仔细观察胞质内有无嗜伊红、嗜复红的颗粒或细小结晶，免疫荧光判读时要注意除了肾小球系膜区和血管袢，观察袢腔内有无阳性沉积，电镜下观察除了观察有无纤维丝、微管外，还需注意细胞质内有无特殊结构的溶酶体或内含物。