超声引导下腰方肌阻滞联合全身麻醉用于腹腔镜肾脏手术镇痛的研究

刘香君 赵林林 刘 超 郭 慧 彭 康 刘功俭

腹腔镜已经逐渐替代传统开放术式成为肾脏手术的首要选择，虽然采用了现代腹腔镜技术，但肾脏手术后患者的疼痛发生率仍很高。腹腔镜肾脏手术后疼痛的原因是多方面的，下腹部的切口、肾脏损伤、输尿管绞痛和尿道不适可能导致患者术后疼痛的发展[1]。腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)作为一种新兴的筋膜平面阻滞技术,通过胸腰筋膜间局部麻醉药扩散来发挥镇痛作用,已被广泛应用于下腹部和下肢手术的联合麻醉和术后镇痛[2～4]。其通过阻滞胸腰筋膜和椎旁间隙的腰神经和交感神经等，达到腹部躯体痛和内脏痛的共同镇痛效果[5]。因此格外适合腹膜内和腹膜后手术，尤其是腹腔镜肾脏手术的镇痛。因此拟通过本研究探讨腰方肌阻滞联合全身麻醉用于腹腔镜肾脏手术的术中、术后镇痛效果以及其对恢复的影响，为患者术中、术后镇痛寻求新方案。

资料与方法

1.一般资料：本研究已获徐州医科大学附属医院医学伦理学委员会批准(XYFY2019-KL006)，并在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR1800019167),均与患者签署知情同意书。选择2018年11月～2019年6月于徐州医科大学附属医院泌尿外科行单侧腹腔镜肾脏手术的患者60例，纳入标准：①年龄25～65岁；②ASAⅠ～Ⅱ级；③BMI 18.5～30.0kg/m2；④术前无中枢神经系统疾病；⑤无相关药物过敏史(镇痛药和局部麻醉药)。排除标准：①严重凝血障碍；②ASA分级≥3级；③穿刺部位有感染；④镇痛药或局部麻醉药过敏；⑤合并严重心脏、肝脏、肾脏、脑等疾病及精神类疾病；⑥慢性痛病史；⑦有外周神经疾病或神经支配皮区感觉异常；⑧无法配合行NRS和PQRS量表检查。采用数字表法将60例患者随机分为USG QLB组(QLB组)和对照组(R组)，每组各30例。

2.腰方肌阻滞：所有患者常规面罩吸氧，5L/min，开通静脉通路，监护仪记录心电图、心率、有创动脉血压、脉搏氧饱和度、脑电双频指数(BIS)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。所有患者麻醉前均未用药。QLB组在麻醉诱导前0.5h行超声引导下腰方肌阻滞(USG QLB)。操作方法：患者健侧卧位，患侧前、侧腹壁和背部阻滞区域消毒铺巾，采用DOCKING CART超声设备(昆山扬皓光电制造)定位，低频凸阵探头置于腋中线上第12肋与髂前上棘之间L2水平，超声下找到横突，腰方肌与横突尖端相连，认清周围结构(腰大肌、竖脊肌和肾脏),利多卡因(山东华鲁制药有限公司,国药准字：H37022768)局部浸润麻醉后将一次性神经刺激针(Stimuplex D Plus,德国贝朗医疗有限公司)针尖从探头后方经前内侧方向穿过腰方肌，直至针尖处在腰方肌与腰大肌之间，到达胸腰筋膜的中层，回抽无血以确定没有穿到血管，将0.375%罗哌卡因(宜昌人福药业,国药准字：H20103552)30ml注射在胸腰筋膜中层，可在超声下看到局部麻醉药在胸腰筋膜间扩散(图1)，20min后采用针刺法测定阻滞效果，平面覆盖T10～L1(即第12肋骨至腹股沟之间的前腹壁和侧腹壁)，明显的感觉减退表示一个满意的神经阻滞。QLB 组所有患者都是由同一位副主任麻醉医师进行USG QLB。R组不进行神经阻滞。

3.全身麻醉：患者麻醉诱导用依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字：H20020511)0.3mg/kg，咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H10980026)0.05mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福药业，国药准字：H20050580)0.5μg/kg，罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20090070)0.9mg/kg,喉罩下呼吸机控制通气，呼吸机参数设置：潮气量(VT)6～8ml/kg,呼吸频率(RR) 12～15次/分，纯氧 2L/min。维持：七氟烷1%～2%吸入，丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20123138)4～6mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福药业，国药准字：H20030197)0.3～0.5μg/(kg·min)，顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20060869)0.1mg/(kg·h)持续注射，术中随手术需要和患者反应调整维持药靶控浓度， BIS值40～60范围，PETCO2为35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。缝皮时停用注射顺式阿曲库铵。术中予以去氧肾上腺素(上海和丰制药有限公司，国药准字：H31021175)、乌拉地尔(河北一品制药股份有限公司，国药准字：H20123353)、阿托品(天津金耀药业有限公司，国药准字：H12020385)维持血压、心率稳定在术前±20%范围。

4.术后镇痛：PCIA(爱普科学仪器江苏有限公司)：舒芬太尼100μg+多拉司琼(辽宁海思科制药有限公司，国药准字H20110067)25mg,无背景注射，PCA 2毫升/次，按压一次15min锁定，共100ml。当患者自控镇痛后，NRS仍>4分时，盐酸布桂嗪注射液(天津金耀药业有限公司，国药准字：H12020965)100mg肌内注射补救性镇痛，10min后再次评估患者的疼痛情况,直至NRS评分≤3分。

5.观察指标：记录患者的年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、手术时间、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量和手术类型；以及麻醉诱导前(T1)、侧卧位(T2)、切皮时(T3)、术中30min时(T4)、缝皮时(T5)、拔除喉罩时(T6)的收缩压、舒张压和心率；评估患者6、12、24和48h 4个时间段的静息、运动NRS评分；记录患者术后48h内自控镇痛和补救性镇痛情况；术后不良反应：心率失常、局部麻醉药中毒(耳鸣、金属味)、恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、曲髋和伸膝无力、持续低血压等事件的发生；记录两组患者、术后下床、首次排气时间、术毕至出院时长；术前1天及术后 24、48h采用PQRS量表，从生理性因素、感受伤害性因素、情感因素、日常生活活动因素、认知因素5个方面评估患者的恢复质量。

结 果

1.一般资料比较：两组患者的年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、手术时间和手术类型方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。QLB组术中静脉维持药(丙泊酚、瑞芬太尼)用量较R组明显减少(P<0.05，表1)。

表1 两组患者一般情况比较

2.两组患者各个时间段的血流动力学比较：两组诱导前(T1)、侧卧位(T2)、切皮时(T3)的收缩压、舒张压和心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术中30min时(T4)、缝皮时(T5)、拔除喉罩时(T6)QLB组的的收缩压、舒张压和心率较R组降低(P<0.05)。QLB组诱导前(T1)、切皮时(T3)、术中30min时(T4)、缝皮时(T5)的收缩压、舒张压和心率与侧卧位(T2)时比较，差异无统计学意义(P>0.05),拔除喉罩时(T6)和诱导前(T1)的收缩压、舒张压和心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。R组诱导前(T1)、切皮时(T3)的收缩压、舒张压、心率和侧卧位(T2)时比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术中30min时(T4)、缝皮时(T5)与侧卧位(T2)时收缩压、舒张压和心率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，拔除喉罩时(T6)和诱导前(T1)的收缩压、舒张压和心率比较，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组患者不同时间段血压、心率的比较

3.两组患者术后镇痛效果比较：QLB组术后6、12、24h的静息、运动NRS明显低于R组(P<0.05)，48h的静息、运动NRS低于R组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05，表3)。QLB组患者术后48h内的自控镇痛次数和补救性镇痛人数均小于R组(P<0.05，表4)。

表3 两组患者术后不同时间段NRS的比较[M(Q1，Q3)]

表4 两组患者术后恢复情况的比较

4.两组患者术后不良反应和恢复情况比较：术后不良反应方面，QLB组恶心、呕吐发生率(6.7%)较R组(30.0%)明显减少(P<0.05)，无心率失常、局部麻醉药中毒(耳鸣、金属味)、呼吸抑制、皮肤瘙痒、曲髋和伸膝无力、持续低血压等事件的发生。QLB组患者术后下床时间22.57±2.47h、首次排气时间26.77±2.62h明显低于R组患者术后下床时间25.20±2.12h、首次排气时间29.63±2.48h，差异有统计学意义(P<0.05)。术毕至出院时长比较，差异无统计学意义(P>0.05，表4)。

5.两组患者术后恢复质量的比较：以术前1天为基线，用PQRS量表比较患者术后 24、48h的恢复质量,QLB组24h感受伤害性因素、情感因素、日常生活活动因素的恢复率和48h感受伤害性因素、情感因素的恢复率较R组升高(P<0.05)，生理性因素和认知因素的恢复率在24h和48h比较，差异无统计学意义(P>0.05，表5)。

表5 两组患者术后24、48h各因素恢复质量的比较(%)

讨 论

腹腔镜肾脏手术患者术后经历中重度疼痛，疼痛会影响患者的情绪、生活活动、早期功能恢复，因此有效的术后镇痛是早期术后康复的关键。

目前腹腔镜肾脏手术多通过后腹腔入路进行，其切口位于一侧前下腹壁和侧腹壁，前路QLB通过局部麻醉药在椎旁间隙和胸腰筋膜的扩散，阻滞脊神经分支、髂腹下神经和髂腹股沟神经等，能够覆盖切口的传入神经(T10～L1脊神经前支)，可以对患者术后切口的中重度疼痛达到足够镇痛[7，8]。肾、输尿管的疼痛分别由T10～L1、T10～L2的内脏感觉神经传导，其纤维主要与相应节段交感神经伴行[9,10]。QLB通过对椎旁间隙和胸腰筋膜间相应节段的交感神经阻滞，可以达到对术中、术后内脏痛的有效镇痛[11]。因此USG QLB可以形成腹部躯体痛和内脏痛的共同镇痛，既能术中镇痛，联合全身麻醉在喉罩通气下为外科医生提供良好的麻醉条件,也可在术后切口痛成为影响患者睡眠、早期下床、早期胃肠功能恢复的限制因素时，提供有效的术后镇痛。

QLB组患者全身麻醉静脉维持药(丙泊酚和瑞芬太尼)比R组用量明显减少，术后6、12、24h的静息、运动NRS明显降低，术后48h内的自控镇痛次数和补救性镇痛人数均较R组明显减少，说明腰方肌阻滞能提供满意的术中术后镇痛，有效地减少术中、术后镇痛药物的使用，与Corso等[12]研究结果相似。因此QLB组患者术后不良反应中恶心、呕吐发生率、首次下床时间、首次排气时间也较R组明显减少，说明QLB组镇痛药物引起的不良反应和对恢复情况的影响也减少。QLB组48h的静息、运动NRS虽然低于R组，但差异无统计学意义，考虑可能与术后炎症减轻、患者疼痛较前缓解有关。也有可能与本研究样本量偏少，统计分析结果较少有关，可考虑进一步研究论证。

本研究中QLB组6个时间段的血流动力学较R组变化小，且术中30min时、缝皮时、拔除喉罩时QLB组的的收缩压、舒张压和心率较R组降低，原因可能为：(1)腰方肌阻滞复合全麻能在术中和苏醒期为患者提供更好的镇痛效果，减少切口和内脏痛的疼痛的刺激。因为局部麻醉药注射在腰方肌前方和胸腰筋膜后方能扩散到胸椎旁间隙和横膈的内外弓状韧带后方,可以沿胸内筋膜阻断低位脊神经和胸交感干。Dam等[11]开展的尸体研究证实，在髂嵴(L4)和L2节段复制前路腰方肌阻滞,可以记录到染料在胸椎旁扩散到T9～T10水平躯干神经和胸交感干。(2)腹腔镜肾脏手术患者的血流动力学易受气腹、侧卧位和手术影响，腰方肌阻滞能通过阻滞椎旁和胸腰筋膜的交感神经抑制儿茶酚胺的释放，从而减轻手术和体位带来的应激反应，维持血流动力学稳定，减少对患者心脑血管的不良影响。胸腰筋膜是一个含有丰富的血管和感觉神经的复杂结构，其内有广泛的A-和C-纤维伤害感受器和机械感受器支配的感觉神经分布，与腰动脉腹支有关的交感神经纤维,则位于腰方肌后方,支配着TLF[13,14]。由于这些神经能够强烈引起血管舒缩,在前路腰方肌阻滞时，局部麻醉药在胸腰筋膜间扩散，阻断这些交感神经传入在理论上可以引起局部循环和一般自主神经张力的改变，从而术中减少血流动力学的波动。

术后恢复质量量表(PQRS)是一种评估术后多领域、多时间段恢复质量的调查工具[15]。不仅形式简单、可操作性强，而且不受年龄、语言、文化背景和身体状况影响，可长期、短期评估，主要包括5个方面，即生理性因素、感受伤害性因素、情感因素、日常生活活动因素和认知因素，通过和术前1天的基线值对比，可以通过率动态了解患者的术后恢复质量。本研究用中文版PQRS量表[16]评估术后 24、48h患者的恢复质量,QLB组24h的感受伤害性因素、情感因素、日常生活活动因素的恢复率与48h感受伤害性因素、情感因素的恢复率较R组高，可能是因为腰方肌阻滞减轻了术后患者的疼痛和恶心、呕吐，从而缓解了患者焦虑、抑郁情绪，术后舒适度的提高也使得患者敢于进行穿衣、下床等日常生活活动。但是术后2天两组患者的生理性因素和认知因素的恢复率比较，差异无统计学意义，考虑到可能与患者手术类型有关，需要进一步研究予以证实。

有效镇痛可以明显减少术中术后使用的静脉镇痛药物如阿片类和非甾体类药物，减少对胃肠功能的干扰，并减轻呼吸抑制、缺氧窒息等风险，有效长时间的镇痛可促进患者早期活动，提高患者的舒适度、满意度和恢复质量，为患者提供了个体化多模式的镇痛方式，这也与基于循证医学证据的围术期管理的加速康复外科(ERAS)理念不谋而合[17]。疼痛治疗作为ERAS中重要一环，麻醉医生应用超声引导下腰方肌阻滞联合全身麻醉为患者提供有效的术中及术后镇痛，减少围手术期患者的应激损伤，有利于早期术后康复。

综上所述，超声引导下腰方肌阻滞联合全身麻醉用作腹腔镜肾脏手术的麻醉方式和术后镇痛技术，具有很大的临床应用价值。