青春期多囊卵巢综合征患者中医证型分布及临床特征分析

杨艳婷 侯丽辉 王 颖

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期女性常见的生殖内分泌紊乱性疾病，与遗传、代谢、内分泌、环境和生活方式等因素存在复杂的关系，其病因至今仍不清楚[1,2]。目前认为PCOS多起病于青春期，成年PCOS是青春期PCOS的延续。依据2003年鹿特丹诊断标准，青春期PCOS的发生率国外报道约为8.30%～9.13%，我国的发生率稍低，约为5.74%[3～5]。除了生殖方面的影响，PCOS还与多种代谢紊乱及远期并发症有关，包括肥胖、2型糖尿病、血脂异常、代谢综合征、高血压和心血管疾病[6～8]。本研究拟通过探索青春期PCOS患者的中医证型分布及不同证型间临床及生化指标存在的差异，以期从中医辨证论治角度为疾病的预防及个体化治疗提供依据。

资料与方法

1.研究对象：收集2015年1月～2019年9月黑龙江中医药大学附属第一医院妇科门诊临床科研信息一体化系统中诊断为青春期PCOS患者266例。青春期定义划分参照世界卫生组织(WHO)建议，将青春期年龄定为10～19岁。(1)青春期PCOS诊断标准：参考2016年中国《青春期多囊卵巢综合征诊治共识》[9]：①月经初潮2年以上，月经稀发或闭经；②临床和(或)生化高雄激素血症；③超声下卵巢体积增大>10cm3。同时满足以上3条，并排除其他导致雄激素水平升高及排卵障碍的疾病。(2)根据国家临床研究基地单病种PCOS诊疗方案与路径的中医辨证标准[10]，将266例青春期PCOS分为4种证型，分别为脾虚痰湿证65例、痰瘀互结证73例、肾虚肝郁证82例、肾虚血瘀证46例。(3)排除标准：①近3个月使用过影响检测结果的激素类药物；②患有甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、高泌乳素血症、垂体性闭经等；③严重的肝、肾功能损害；④患有严重的躯体或精神系统疾病；⑤资料不全者。

2.研究方法：一般临床资料采集：记录所有受试者的年龄、初潮年龄、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、身高、体重、体重指数(BMI)、腰围(WC)、臀围(HC)、腰臀比(WHR)；进行多毛、黑棘皮、痤疮、溢脂的检查。性激素及生化指标的检测：于自然月经周期或孕激素撤退出血的第3～5天空腹采血，检测黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)、雄烯二酮(AND)、性激素结合球蛋白(SHBG)、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、载脂蛋白A(Apo-A)、载脂蛋白B(Apo-B)、脂蛋白a。计算LH/FSH、游离雄激素指数(FAI=T×100/SHBG)、稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR=FPG×FINS/22.5)、脂质蓄积指数[LAP=(WC-58)×TG]。

结 果

1.青春期PCOS患者证型分布及基线特征情况：本研究共纳入青春期PCOS患者266例，其中肾虚血瘀证46例，占17.29%，脾虚痰湿证65例，占24.44%，痰瘀互结证73例，占27.44%，肾虚肝郁证82例，占30.83%。超重患者占23.73%，肥胖患者占35.03%，中心性肥胖患者占81.92%。多毛发生率为48.59%，痤疮发生率为62.15%，溢脂发生率为80.79%，黑棘皮发生率为58.76%，胰岛素抵抗(IR)发生率为63.84%。

2.4组间一般临床资料比较：痰瘀互结证患者的SBP显著高于肾虚肝郁证(P<0.05)；脾虚痰湿证、痰瘀互结证患者的DBP显著高于肾虚肝郁证(P<0.05)；脾虚痰湿证、痰瘀互结证患者的体重、BMI、WC、HC显著高于肾虚血瘀证、肾虚肝郁证(P<0.05)；痰瘀互结证患者的WHR显著高于肾虚血瘀证、肾虚肝郁证(P<0.05)。4组间年龄、初潮年龄、身高比较，差异无统计学意义。痰瘀互结证患者黑棘皮发生率显著高于肾虚血瘀证、肾虚肝郁证(P<0.05)。4组间溢脂、多毛、痤疮发生率比较，差异无统计学意义，详见表1。

表1 4组间一般临床资料比较[M(Q1,Q3)]

3.4组间性激素指标的比较：脾虚痰湿证、痰瘀互结证患者的SHBG显著低于肾虚血瘀证、肾虚肝郁证(P<0.05)；痰瘀互结证患者的FAI显著高于肾虚肝郁证(P<0.05)。4组间FSH、LH、LH/FSH、E2、T、DHEAS、AND比较，差异无统计学意义，详见表2。

表2 4组间性激素指标的比较[M(Q1,Q3)]

4.4组间糖代谢指标的比较：痰瘀互结证患者FINS、HOMA-IR及IR发生率显著高于肾虚血瘀证、肾虚肝郁证(P<0.05)；4组间FPG比较，差异无统计学意义，详见表3。

表3 4组间糖代谢指标的比较[M(Q1,Q3)]

5.4组间脂代谢指标的比较：痰瘀互结证患者的TG显著高于肾虚血瘀证、肾虚肝郁证(P<0.05)；痰瘀互结证患者的Apo-B显著高于肾虚肝郁证(P<0.05)；脾虚痰湿证、痰瘀互结证患者的LAP高于肾虚血瘀证、肾虚肝郁证(P<0.05)。4组间TC、HDL、LDL、Apo-A、脂蛋白a比较，差异无统计学意义，详见表4。

表4 4组间脂代谢指标的比较

讨 论

中国传统医学中没有青春期PCOS的相关记载，但是根据其临床症状可归为“月经后期”、“闭经”、“崩漏”等范畴。现代医家认为本病病机主要为本虚标实，以肾脏、肝脏、脾脏三脏功能失调为本，血瘀、痰湿、气滞为标。随着临床医疗理念的转变和药理研究的深入，中医理论在本病的治疗中发挥着十分重要的作用。

本研究显示，脾虚痰湿证及痰瘀互结证患者的体重、BMI、WC、HC、WHR显著高于肾虚血瘀证及肾虚肝郁证。脾主运化水湿，脾虚则水津不布，津液停蓄而生痰湿之邪；痰湿阻滞气机，气滞日久，血行不畅而成血瘀，痰湿、血瘀留置体内，壅塞肌肤导致形体肥胖，且以中心性肥胖为主。流行病学调查发现，青春期肥胖女孩PCOS的发生率显著高于体重正常女孩[11]。本研究中超重患者占23.73%，肥胖患者占35.03%，与Hickey等[12]报道的发生率相近，且中心性肥胖患者占81.92%，显著高于王秋毅等[13]报道的45.24%，其原因可能与本研究患者所处北方的生活环境及饮食习惯有关。肥胖能够抑制肝脏SHBG合成，从而增加青春期前及青春期雄激素及胰岛素的分泌，此外青春期PCOS肥胖患者体内肿瘤坏死因子-α、超敏C反应蛋白及瘦素明显升高，这些因子能够加重IR，进而影响卵巢体积和卵泡的发育[14]。因此脾虚痰湿证及痰瘀互结证青春期PCOS患者发生代谢性疾病和心血管疾病的风险升高。

IR可能是PCOS发病的中心环节。正常青春期女性可存在生理性的IR，而青春期PCOS患者普遍存在更为严重的IR，且不能完全用生理性现象来解释。本研究中青春期PCOS患者IR的发生率达63.84%。体内外研究均表明，胰岛素和IGF-1可与LH协同作用，增加卵泡膜细胞雄激素的生成[15]。胰岛素还可直接刺激卵巢P450c17和P450scc酶活性，促进卵巢雄激素生成[16]。此外，胰岛素可降低肝脏SHBG的合成，从而增加循环中游离雄激素水平[17]。同时，雄激素水平升高与PCOS女性脂肪细胞分泌脂联素减少有关，进一步降低了胰岛素敏感度并增加代偿性胰岛素水平[18]。IR及代偿性高胰岛素通过多种途径引起体内雄激素水平升高从而加剧PCOS的发展。徐丽爽等[19]研究发现，青春期PCOS患者早期已出现胰岛β细胞失代偿状态，长期的IR状态容易引起糖耐量异常和糖尿病。本研究中痰瘀互结证患者的FINS、HOMA-IR及IR发生率均显著高于肾虚肝郁证及肾虚血瘀证患者，可见痰瘀互结证青春期PCOS患者可能存在更严重的病情以及发生糖代谢异常、2型糖尿病及远期并发症的风险升高。因此，对所有青春期PCOS患者尤其痰瘀互结证患者应定期行OGTT检测，以便能早期发现糖耐量异常和IR，早期干预从而有效预防远期并发症。

脂质蓄积指数(LAP)即通过对受试者WC和TG的测定来描述体内总的脂质蓄积程度。现已有多项国内外研究证实，LAP是预测IR、糖尿病、代谢综合征、心血管疾病等发病风险的可靠指标[20～22]。卢天孟等[23]研究发现，LAP诊断PCOS合并MS的可信度高于BMI与TG。Wiltgen等[24]研究发现，LAP与HOMA-IR密切相关，在PCOS患者中能较好地预测心血管疾病的发生。本研究中痰瘀互结证患者的TG显著高于肾虚血瘀证及肾虚肝郁证患者，Apo-B水平显著高于肾虚肝郁证患者，脾虚痰湿证和痰瘀互结证患者的LAP水平均显著高于肾虚血瘀证及肾虚肝郁证患者，可见对于青春期PCOS患者，脾虚痰湿证及痰瘀互结证患者发生糖脂代谢紊乱及心血管意外事件的风险更高。

综上所述，不同证型青春期PCOS患者的一般临床体征及代谢指标之间存在显著差异，临床诊疗时可将相关的客观指标作为中医辨证分型的辅助依据，充分利用中医特色“辨证论治”，将辨证与辨病相结合，对本病进行个性化治疗，并预防疾病的进一步发展。