NOSESⅣ型改良手术联合加速康复理念在乙状结肠癌治疗中的应用1例

刘帅 江良县 毕铁男

[摘要] 探討通过改良结直肠癌经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）无菌无瘤操作的技术要点，使之更能融合加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）其主张术前不进行常规肠道准备等理念。入组2018年7月浙江省台州医院胃肠外科一例乙状结肠癌患者，采取NOSESⅣ型改良手术联合实施加速康复路径。该患者顺利完成手术，手术时间140 min，术中出血量20 mL。术后顺利按快速康复路径恢复饮食，胃肠功能恢复顺利，无相关并发症发生，于6 d内康复出院。从本案例来看，实施NOSES手术联合加速康复理念是可行的，只要在手术操作环节上作出改良，不仅能从根源上最大可能避免腹部切口感染，减小患者手术创伤，减轻患者术后切口疼痛，也让ERAS理念得以实施，并在术后恢复上体现出一定的优势：该患者术后直至出院未应用肠外营养，术后当天即进行全流质饮食，术后当天进行运动，术后出院时间6 d内，术后随访18个月余未见复发，整体上看近期疗效满意，为后续NOSES手术联合加速康复理念研究提供临床资料支持。

[关键词] 结直肠癌;经自然腔道取标本;加速康复;NOSESⅣ型改良手术;无菌无瘤

[中图分类号] R735.34          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2020）15-0174-04

A case report of application of NOSES type Ⅳ modified surgery combined with enhanced recovery in the treatment of sigmoid cancer

LIU Shuai   JIANG Liangxian   BI Tienan   ZHOU Shenkang

Department of Gastrointestinal Surgery，Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Taizhou   317000， China

[Abstract] To make natural orifice specimen extraction surgery（NOSES） more integrated with the concept of enhanced recovery after surgery（ERAS） that does not require routine bowel preparation before surgery by modifying the technical points of aseptic and tumor-free operation of NOSES. A patient with sigmoid cancer treated in gastrointestinal surgery of our hospital in July 2018 was treated with NOSES type Ⅳ modified surgery combined with ERAS. The patient completed the operation successfully，the operation duration was 140 minutes，and the intraoperative blood loss was 20 mL. After the operation，the diet was resumed smoothly following ERAS， the gastrointestinal function recovered smoothly， and no related complications occurred. The patient recovered and was discharged from hospital within 6 days. It is proved by this case that it is feasible to implement the concept of NOSES surgery combined with ERAS provided improvements are made in the operation procedure. It can not only ultimately avoid the abdominal incision infection，reduce the surgical trauma of the patient，relieve the pain of the incision，but also realize the ERAS concept. There are certain advantages demonstrated in postoperative recovery：the patient was not required parenteral nutrition after surgery till discharge; the patient was given a full-liquid diet and exercised on the day after operation;the patient was discharged within 6 days after surgery;there was no recurrence during the 18 months follow-up  after operation. Overall，the short-term efficacy was satisfactory. It provided clinical data support for the further study of the concept of NOSES surgery combined with ERAS.

[Key words] Colorectal cancer;Natural orifice specimen extraction surgery;Enhanced recovery; NOSES type Ⅳ modified surgery;Aseptic and tumor-free

结直肠癌NOSES手术与传统腹腔镜手术比较具有创伤更小、恢复快、无痕等优势。加速康复理念（ERAS）以追求患者达到快速康复为目的，通过优化围手术期的系列措施以降低患者心理和生理的创伤应激来降低手术并发症、住院时间及住院费用。理论上两者优势结合使结直肠癌的治疗更上1个台阶。然而，NOSES 术目前仍存在很多问题和技术瓶颈，尤其是无菌、无瘤方面，是进一步推广NOSES 术必须面对和克服的障碍[1]，虽然有不少文献报道了结直肠NOSES手术并不增加感染、吻合口漏等风险，但均建立在术前严格的肠道准备及必备口服抗生素前提下[2-4]。同样实施加速康复理念仍处于探索完善阶段，自然缺乏统一的路徑标准。其主张术前不进行常规肠道准备等理念对NOSES手术术前充分肠道清洁的要求等形成一定挑战。虽然在韦皓棠等[5]报道了加速康复外科联合NOSES术在结直肠患者早期恢复中无明显并发症等，但其ERAS路径均进行手术前一晚口服复方聚乙二醇电解质散60 g+温开水2000 mL清肠。我团队根据王锡山教授结直肠癌NOSES手术分型[2]，将NOSES Ⅳ型（腹部无辅助切口经直肠脱出标本的腹腔镜下结直肠癌根治术）进行改良联合ERAS 方案（不常规进行术前清肠及肠道抗生素等准备）实施1例乙状结肠癌根治手术，近期疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

男性，63岁。主诉“下腹痛伴血便4个月”，术前肠镜病理明确乙状结肠腺癌，予以虚拟住院完善术前各项检查，排除远处转移，术前分期：CT3～4N0M0，于2018年7月4日以“乙状结肠癌”入住我科待术。术前（NRS-2002）营养评估：1分，体重57.5 kg，身高162 cm。无其他合并慢性疾病，入组快速康复路径。

1.2 术前快速康复准备

术前1 d 14：01开始流质饮食，口服肠内营养术前清流素（玛士撒拉，53×2袋/盒），口服肠内营养愈素Ⅱ型（玛士撒拉，25 g×9袋/盒）;术前不进行常规肠道准备，仅分次口服乳果糖60 mL通便;当晚复查电解质，适当口服补钾30 mL;当晚23：00入睡，手术当天早上6：21口服糖水，预计术前2 h禁水，7：25术前准备就绪，送手术室。术前半小时头孢夫辛针1.5 g静滴预防感染，8：30麻醉，9：00开始手术。

1.3 术中操作

1.3.1 常规腹腔镜操作  麻醉后截石位，留置导尿，术中持续保温，消毒铺巾后建立气腹，采用腔镜5孔法，术中探查：乙状结肠（距腹膜反折上方15 cm）探及一肿块（大小约4.5 cm×4 cm），侵及浆膜，探查余脏器及腹盆腔未见明显异常。采用中间入路，用超声刀先从乙状结肠系膜根部右侧打开结肠系膜前叶至腹主动脉前方腹膜下筋膜浅面，上界达肠系膜下动脉根部，下界达骶胛，暴露主动脉前下腹下神经丛和右侧下腹下神经干，清扫肠系膜下动脉根部后向下游离，稍向左分离显露肠系膜下静脉，清扫血管周围淋巴结，向下游离见左侧乙状结肠动脉分支及下方直肠上动脉分支，保留直肠上动脉分支，于乙状结肠动脉分支起始部结扎离断。于腹膜下筋膜浅面向左钝锐结合游离左半结肠及系膜，显露左下腹下神经干，游离至肿块下约5 cm（约腹膜反折上方10 cm），切开左半结肠侧腹膜，在肿瘤下方拟离断处裸化肠管，用新能源腔内直线切割闭合器离断。游离裸化距离肿瘤约5 cm近端肠管，用新能源腔内切割闭合器离断近端肠管，至此完成乙状结肠癌全腔镜根治切除。

1.3.2 技术改良要点  考虑到患者术前不进行肠道准备，肠腔清洁差，故将NOSES Ⅳ型中部分环节进行改良：①所有自制标本袋、直肠肛门通道保护套及碘伏消毒纱条均采取经1.0 cm主操作孔置入腹腔内（取代直接经直肠残端切口置入）。②置入端端吻合器钉头，经直肠肛管通道保护套（非接触肠腔）置入腹腔内（取代通过消毒直肠肠腔后将吻合器从肛门送入并取出底钉座）。

1.3.3 经肛门通道操作步骤  ①助手肠钳牵引直肠残端两侧肠壁，腹腔镜下用超声刀打开远端直肠残端约3 cm切口，用已置入的碘伏纱条消毒切缘，用卵圆钳经肛门置入法夹取上端传递的纱条经肛门拖出，同法夹取传递的碘伏纱条拖入直肠腔内消毒肠腔后经肛门拖出（重复上述步骤多次）。②助手扩肛至四指，置入卵圆钳，腔镜下夹住标本袋线结，将标本袋连同标本经直肠肛管通道拽出体外。③再次经1.0 cm主操作孔置入自制直肠肛管通道保护器（由腹腔镜保护套经裁剪改造）。腹腔镜下从肛管端置入卵圆钳将保护套线端由直肠残端拖入肠腔拽出体外（注意保留保护套尾端覆盖直肠残端切口），从而完成直肠肛管通道保护器由腹腔内向体外的放置。④由另一无菌卵圆钳夹住泰科28 mm管型吻合器钉座经直肠肛管通道保护套（非接触肠腔）置入腹腔内备用。拖出直肠肛管保护器后，直肠残端用新能源腔内切割闭合器再次关闭切口。腔镜下在降结肠残端用超声刀打开3 cm切口，完全置入钉座后闭合该切口，在拟出钉处，用超声刀打开0.3 cm切口，拖出吻合器钉头备用。将泰科28 mm管型吻合器深插入肛门至直肠残端伸出中心杆与钉座会合完成肠管吻合。大量40℃温蒸馏水冲洗腹腔后吸尽，检查有无活动性出血，不放置引流管，退出器械，缝合穿刺孔。术毕，术中出血20 mL，手术时间140 min。麻醉苏醒前停导尿管。

1.4 术后康复

手术当天，11：50清醒回病房，硬膜外镇痛泵加用静脉多模式镇痛，输乳酸钠林格液500 mL，回病房1 h内嘱患者嚼完口香糖10支，后分次口服脉动运动饮料，并口服肠内营养粉（短肽），2 h后停心电监护、吸氧。3个半小时患者小便已自解，开始下床活动，步行约800 m。术后第1天，患者肛门少许排气排便，予以全流米汤加用肠内短肽营养口服，复查血常规：白细胞：12.3×109/L中性粒细胞比率：82.8%，超敏C反应蛋白：45.7 mg/L，白蛋白：31.4 g/L。考虑术前无肠道准备，术后第1天继续沿用预防性抗生素头孢呋辛针，增加步行运动量。术后第2天，肛门排气存，停预防性应用抗生素，继续全流加肠内营养，加用低分子肝素钠抗凝预防静脉血栓，增加快步走及运动量。术后第3天维持第2天运动量，增加进食量。第4天，全面评估：全腹部CT提示部分肠管积气积液，血常规：白细胞：4.5×109/L，超敏C反应蛋白：76.3 mg/L，白蛋白：29.9 g/L。增加瑞素肠内营养，逐步过渡半流无渣饮食，进食后稍感腹胀，无明显不适，嘱增加步行活动，下午13：57解黄色糊状便1次，腹胀感缓解。第5天，改半流无渣饮食，腹部软，肛门排气畅，活动量可，无腹痛、腹胀等不适，开具明日出院医嘱，并复查血常规。第6天，晨复查血常规无明显异常予以出院。

1.5 术后病理及随访

乙状结肠溃疡型中分化腺癌伴淋巴结反应增生15枚，浸润深度：浆膜层。术后病理分期：PT4aN0M0，属ⅡB期。术后2周开始以SOX方案化疗，已完成化疗8次。目前随访中。恢复良好，截止目前未见复发。

2 讨论

理论上讲，NOSES手术带来系列优势，如追求无痕切口带来的术后腹壁疼痛明显减轻[3]，更加微创切口带给患者积极的心理暗示[4-8]等是组成加速快速康复的手段之一，但在实践操作中，因为NOSES手术的特殊性，难免同加速康复理念相违背，尤其在肠道准备方面。一直以来NOSES手术一直存在的争议如无菌、无瘤原则上也是外科医生一直争论的焦点：腹腔感染是NOSES技术常见并发症之一，通过有菌的自然腔道取标本等系列操作必然会将微生物带入无菌的腹腔，从而继发感染[9-11]，目前理论上自然通道污染概率最大當属经直肠肛门途径，胃壁次之，阴道污染概率最小。然而当前相对缺乏NOSES技术污染的专门研究。但有研究发现结直肠癌手术切口感染以G杆菌为主占58.1%，其中以大肠埃希菌排在首位占24.2%，这与术中肠道内容物外溢、肠道细菌异位定植等相关[12]。因此，在应对措施中指出重视术前肠道准备，可使结直肠道细菌数量相对减少。虽然NOSES手术通过无切口化规避了切口感染的风险，但结直肠癌手术本身存在的细菌污染风险尚存，同样也带来腹腔内感染的风险。Senft JD等[9]认为通过术前充分的肠道准备、严格的手术无菌操作，结合围手术期抗生素的使用，理论上会降低NOSES手术继发感染的发生率。而加速康复提倡术前不行传统的服用泻药、灌肠、服用肠道抗生素的准备，又恰恰同NOSES手术要求的严格术前充分肠道准备[2]相违背。如何解决这两者之间矛盾，一直是外科医生探索研究的焦点。本研究在王锡山教授的NOSES提出的手术方法和分型上[1]将NOSES Ⅳ型（腹部无辅助切口经直肠脱出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术）进行改良联合ERAS理念实施1例乙状结肠癌根治手术。改良着重围绕改进无菌、无瘤操作上：①所有自制标本袋、直肠肛门通道保护套及碘伏消毒纱条均采取经1.0 cm主操作孔置入腹腔内取代直接经直肠残端切口置入方法。②置入端端吻合器钉头，通过直肠肛管通道保护套非接触肠腔的方法置入腹腔内取代通过消毒直肠肠腔后将吻合器从肛门送入并取出底钉座，来解决ERAS术前不进行肠道准备，肠腔清洁差的问题。实践证明该方法操作可行简便，团队配合度容易，术后未出现腹腔感染、吻合口漏等并发症。在无瘤方面：采用自制标本袋取出，从物理上隔绝了肿瘤同自然取出通道的接触，从而避免了肿瘤种植的可能。其次在手术适应证上，取物袋的应用使得肿瘤的大小理论上可放宽突破3 cm的界限[2]，本案例肿瘤大小4.5 cm×4 cm经肛门取出并未出现肛门功能障碍[11]，认为通过术前做好患者肛门功能评估，严格把握适应证，在术中充分扩肛、取标本过程中注意避免暴力拉拽、操作轻柔是预防NOSES 手术肛门括约肌损伤的有效措施。此个案实践证明了NOSES手术无切口、无痕、创伤小的优势，也同时证明了通过手术方法步骤的改良完全可以解决NOSES手术存在一些的问题，包括无菌、无瘤。从本案例来看，实施NOSES手术联合加速康复理念是完全可行的，只要在手术操作环节上作出改良，不仅能从根源上最大可能避免腹部切口感染，减小患者手术创伤，减轻患者术后切口疼痛，也让ERAS理念得以最大化的实施。ERAS的核心是减少一切治疗中应激反应来促进患者的康复，通过评价血清 TNF-α 和 IL-6 水平发现，与传统腹腔镜手术相比，NOSES技术更能减少对机体免疫功能的影响，降低炎症因子水平，有助于术后恢复[13]。Van Grevenstein等[14]发现，手术创伤引起的免疫功能异常可能与患者术后肿瘤复发、并发症发生有重要相关性。同样研究发现ERAS治疗模式下结直肠癌患者血清 TNF-α 和 IL-6 水平会在术后 1 d、 3 d均低于对照组[15]。通过ERAS治疗模式下的避免常规复杂的术前肠道准备的应激联合NOSES技术理论上可以最大化的减少机体的创伤炎症应激[16-19]。但涉及无菌无瘤理念的沟壑或许并不允许，单从该病例来讲通过术中手术技巧的改进使之成为可能，规避了ERAS术前无肠道准备的引起肠道清洁差，在NOSES术中感染风险的问题，以及解决经自然通道取肿瘤的无瘤问题，两者优势叠加，无论在术后恢复排气排便上、患者自主感知上、术后恢复上体现出一定的优势[20]：该患者术后直至出院未应用肠外营养，术后当天即进行全流质饮食，术后当天进行运动，术后出院时间6 d内，整体上看近期疗效满意，为NOSES手术联合加速康复理念研究提供临床资料支持。当然还需后续进一步的前瞻性、大样本、多中心的研究支持！

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（收稿日期：2020-01-02）