几丁糖联合球囊支架预防宫腔粘连分离术后再粘连的临床疗效观察

易先友 张珊 彭艳丽

[摘要] 目的 探讨几丁糖联合球囊子宫支架预防中重度宫腔粘连分离术后再粘连的临床疗效。 方法 收集2016年6月～2018年6月我院接受宫腔镜检查证实有中重度宫腔粘连并成功分离粘连的患者62例，随机分为研究组和对照组，研究组为几丁糖2 mL+球囊扩张+人工周期治疗，对照组术后放置宫型节育环+人工周期治疗。手术后严密随访患者情况，详细记录疗效情況、月经情况、妊娠情况，并对随访结果进行统计学分析。 结果 （1）研究组和对照组治疗疗效分别为28例（90.32%）、25例（80.65%），差异有统计学意义（P<0.05）。（2）研究组和对照组术后月经改善情况分别为27例（89.10%）、23例（74.19%）、妊娠率分别为6例（51.61%）、9例（29.03%），两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 中重度宫腔粘连分离术后宫腔注入几丁糖联合球囊子宫支架、人工周期可以明显提高宫腔粘连治疗有效率，降低术后再次粘连的发生，对改善月经及促进生育有积极意义，值得在临床推广使用。

[关键词] 几丁糖;宫腔粘连;球囊子宫支架;宫腔粘连分离术;再粘连;复发;妊娠率

[中图分类号] R713.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）15-0011-03

Observation of clinical efficacy of chitosan combined with balloon stent in preventing re-adhesion after separation of intrauterine adhesions

YI Xianyou   ZHANG Shan   PENG Yanli   JIANG Qinghua

Department of Gynecology， Zhangjiajie People's Hospital in Hu'nan Province， Zhangjiajie   427000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of chitosan combined with balloon stent in preventing re-adhesion after separation of moderate and severe intrauterine adhesions. Methods 62 patients with moderate and severe intrauterine adhesions confirmed by hysteroscopy and successfully separated from the adhesions in our hospital from June 2016 to June 2018 were collected and randomly divided into study group and control group. The study group was treated with chitosan 2 mL+balloon dilatation+artificial cycle， while the control group was treated with intrauterine contraceptive ring+artificial cycle after operation. The patients were closely followed up after the operation， the curative effect， menstruation and pregnancy were recorded in detail， and the follow-up results were statistically analyzed. Results （1）The therapeutic effects of the study group and the control group were respectively 28 cases（90.32%） and 25 cases（80.65%），with statistically significant difference（P<0.05）.（2）The improvement of menstruation in the study group and the control group was respectively 27 cases（89.10%） and 23 cases（74.19%）， and the pregnancy rate was respectively 6 cases（51.61%） and 9 cases（29.03%）. The differences between two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Intrauterine infusion of chitosan combined with balloon uterine stent and artificial cycle can significantly improve the effective rate of intrauterine adhesion treatment and reduce the occurrence of postoperative re-adhesion， which is of positive significance for improving menstruation and promoting fertility， and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Chitosan; Intrauterine adhesion; Balloon uterine stent; Separation of intrauterine adhesions; Re-adhesion; Recurrence; Pregnancy rate

宫腔粘连（Intrauterine adhesion，IUA）是指由于感染創伤等原因引起子宫内膜特别是基底层内膜损伤，导致子宫腔及宫颈部分或全部粘连甚至闭经，出现月经量少、闭经、周期性下腹痛、不孕、流产等严重危害女性身心健康的并发症[1]。近年来，各大文献数据均表示，人工流产、药物流产、引产后清宫、胎盘残留清宫、上环、取环等各种宫腔操作后的月经异常发生率明显升高[2]，导致宫腔粘连的发病率也越来越高，不孕症的发病率日渐上涨，严重影响育龄生育期妇女的生殖健康[3]。宫腔粘连对于无生育要求、仅表现为月经量减少的妇女多采取定期待观察疗法，无症状及生育要求可不予处理，但是对于有生育要求的则需进行积极有效的治疗，目前宫腔镜下宫腔粘连分离术（Transcervical resection of adhesions，TCRA）是治疗宫腔粘连最理想、最主要的方法[4]，但手术后再粘连、再复发的概率高达27%～60%左右，甚至出现粘连较术前加重的情况[5，6]。预防再粘连的发生为目前临床关注的重点难点之一，多年来临床上应用物理屏障结合激素治疗的方式防止术后宫腔再粘连，但是收获的疗效没有很完整的评估。目前物理屏障应用较多的有宫内节育器（Intrauterine device，IUD）、球囊支架、水凝胶等[7]，多种方案的组合治疗疗效是大多数临床工作者努力研究的方向，本文旨在探讨几丁糖联合球囊支架预防宫腔粘连分离术后再粘连的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月～2018年6月在我院诊断为中重度宫腔粘连患者共62例。随机分为研究组31例和对照组31例，研究组平均年龄（35.4±7.4）岁，既往宫腔操作次数（2.6±0.7）次，对照组平均年龄（36.1±8.1）岁，既往宫腔操作次数（2.5±0.5）次，两组患者的年龄、既往宫腔操作次数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者入组前均告之并签署知情同意书。

纳入标准：（1）符合中重度宫腔粘连标准（诊断标准参照1988年美国生育生育协会宫腔粘连评分标准[8]），中度：累及宫腔1/4～3/4，仅粘连形成，无宫壁粘着，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁;重度：累及宫腔>3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁。（2）既往月经正常;（3）无其他导致不孕的合并症;（4）闭经患者仅为子宫性闭经;（5）无心血管疾病、糖尿病、肝病、血栓性疾病等;（6）无雌孕激素及米索前列醇使用禁忌。

1.2 手术及术后预防再粘连的方法

对照组在宫腔粘连松解术后给予传统的治疗方法，即宫内放置节育环+雌孕激素人工周期治疗;研究组在宫腔粘连松解术后宫腔内注入几丁糖+球囊导尿管+雌孕激素人工周期治疗，术后3～7 d取出球囊。

（1）月经时间在干净后3～7 d，如果无月经来潮者则随时进行，分别于手术前12 h、1 h给予两次阴道上米索前列醇（北京紫竹药业有限公司，国药准字H2000 0668）400 μg以软化宫颈。采用德国STORZ宫腔镜双极电切系统，分离完全的标准为宫腔形态及大小恢复正常，双侧输卵管开口可见[4]。所有手术均在B超监测下进行。观察组术中宫腔内注入几丁糖2 mL，并留置14号Foley球囊导尿管，置入宫腔前先剪去导尿管球囊前段多余部位，球囊内注入3～5 mL生理盐水（根据宫腔情况决定），于手术后3～7 d拔除宫腔内球囊尿管;对照组术中放置宫型节育环。两组患者均于术后常规给予防感染治疗3 d，并均于第1天开始口服戊酸雌二醇片（中度宫腔粘连予4 mg/d，重度宫腔粘连予6 mg/d），连续21 d，最后10 d加服孕激素。

1.3 术后随访处理

人工周期治疗2～3个周期，待手术后第一次月经干净后3～7 d行第二次宫腔镜检查，无粘连者取出节育环并每3个月随访一次;如有粘连再次分离粘连后重复以上方法，直至宫腔形态大小恢复正常，无明显新粘连形成，而且月经量基本恢复正常后予停止人工周期治疗。服药期间每月随访，以后每3个月至半年随访一次。随访内容：月经改善情况及妊娠情况。随访过程中患者肝功能正常，无明显胃肠道反应，无血栓形成。随访时间大约在7～16个月，中位随访时间12个月。

1.4 疗效评价标准

治愈：宫腔镜下宫腔形态恢复正常或基本正常，双侧输卵管开口可见[9];好转：IUA分级下降;无效：IUA分级与术前无差别或加重（分级标准仍参1988年的美国生育协会宫腔粘连评分标准[8]）。月经改善标准为月经由无到有或者月经量较手术前增多（以使用卫生巾数量、卫生巾打湿面积、经期时间评估）[10]。

1.5 观察指标

术后通过对患者进行第一次宫腔镜检查，达到治愈和好转均为治疗有效情况，观察术后再次分离粘连的次数，次数≥2次表示有再粘连情况，追问月经改善情况，使用卫生巾数量增多、卫生巾打湿面积增加、经期较前延长为月经有改善，并观察术后妊娠情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS18.0软件对患者术后随访情况进行分析，运用χ2检验对本文计数资料进行分析，运用t检验对计量资料进行分析，比较两组的疗效情况、再粘连情况，月经改善情况、妊娠情况，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗疗效情况比较

研究组治疗中有效28例（90.32%）（其中治愈23例，好转5例），无效3例（9.68%），对照组中治疗有效18例（80.65%）（其中治愈18例，好转7例），无效6例（19.35%），两组有效率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后分离粘连次数比较

研究组中，术后再粘连（及分离次数≥2次）的有5例，对照组中术后再粘连的有11例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;研究组月经改善27例（89.10%），妊娠16例（51.61%），对照组中月经改善23例（74.19%），妊娠9例（29.03%）月经改善率及妊娠情况比较，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

近些年，随着社会性开放度的增加，人工流产、女性盆腔炎等对子宫内膜有损伤的操作、疾病等均不断增加，导致宫腔粘连的发生日益增多，提高宫腔粘连的治疗效果是目前生殖领域的热点和难点[4]。TCRA是主要的治疗手段，但术后出现再次粘连导致子宫内膜容受性的降低，进而导致受孕力低下等一系列的问题一直困扰着所有的妇产科医生。目前尚无一种理想的预防再粘连的治疗手段。传统TCRA术后预防再粘连的方法是常规放置IUD 3个月，并给予雌孕激素序贯治疗，但疗效不佳，IUD本身的结构致使子宫前后壁无法完整的分离，T型环、金属圆环、宫型环等都具有这样的缺点。然而近些年来对于新的预防术后粘连的研究较多，大多是多种方案的联合。如申爱荣等[10，11]认为TCRA术后予IUD联合几丁糖可有效预防再粘连，还有的学者研究显示对于重度宫腔粘连患者，宫内放置球囊支架及Interceed防粘连膜效果较IUD好[12]。本文的研究结果显示，医用几丁糖+球囊支架+人工周期有较好的疗效，首先几丁糖的生物学相容性很好，这得到很多研究证实，既可以减少胶原的产生，促进细胞再生，抑制瘢痕形成，又具有广谱抑菌作用，降低机体感染率，从而多方面实现预防粘连的效果[13]。且几丁糖是流动液体状，可广泛分布于宫腔，尤其是IUD难以分离的部位，比如两侧宫角，近输卵管开口处等部位，联合球囊支架后可与宫壁更加有效地接触，防止再粘连。且球囊相对于IUD有更大的体积及面积，分离更彻底，同时还可压迫止血并充分引流宫腔内液体，避免炎性因子的反复刺激，降低再粘连概率[14]。另外，IUD放置后再取出操作不可避免，属有创操作，有再次造成内膜损伤可能。术后激素的治疗已经有很长的历史，因内膜的修复需要一段时间，在此期间避免创伤的内膜再次接触，同时予人工周期治疗，特别是大剂量的雌激素，可促进内膜生长，提高治愈率，对月经的改善等情况在临床上取得了较好的效果，且多数文献支持大剂量雌激素有良好的治疗效果，且安全性也相对较高[3，15]。但是临床上也有研究认为损伤的子宫内膜雌激素表达受体下降，补充雌激素不能提高对子宫内膜的修复，故而近些年来干细胞治疗宫腔粘连，促进损伤的内膜修复也是一大热点[16]。

本研究显示，手术后研究组的总有效率显著高于对照组，差异显著（P<0.05）;同时研究组手术后宫腔再发粘连的比例也明显低于对照组，差异显著（P<0.05），与吴灵等[15]研究结果相似，均说明几丁糖联合球囊子宫支架的应用，对于宫腔粘连术后预防再复发、提高妊娠率更符合患者的预期。

综上所述，本研究认为几丁糖联合球囊子宫支架可以有效预防宫腔粘连分离术后再粘连，对改善月经及生育有积极意义，可在临床上推广使用，但是本文的研究例数相对较小，且具有一定的局限，在妊娠率方面无法完全排除男性不育因素等，随访时间较短，远期疗效有待进一步研究证实。

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（收稿日期：2020-02-24）