晚期肺癌化疗患者医院感染的病原学特点及影响因素分析

徐倩倩 朱振华

肺癌是国内肿瘤发生率位居前三的恶性肿瘤之一，由于早期并无特异性症状，大部分患者在确诊时已属于晚期[1]，具有较高的发病率及病死率[2]。化疗作为肺癌晚期的主要治疗手段，治疗过程中可能引起机体免疫功能损伤，这也导致晚期肺癌患者发生医院感染的概率增加[3]

研究报道，晚期肺癌化疗患者院内死因中医院感染是重要原因[4]。对晚期肺癌化疗患者发生医院感染的危险因素进行分析、明确病原菌分布特点对预防晚期肺癌患者化疗期间发生医院感染具有重要指导意义。本研究旨在分析晚期肺癌化疗患者医院感染的病原微生物特点及院内感染相关影响因素，为制定医院感染预防控制方案提供理论依据。

资料与方法

一、基础资料搜集于2016年1 月～2018年12月在本院接受治疗的363例肺癌患者作为研究对象，其中85例晚期肺癌患者化疗后感染。排除标准：严重肝、肾功能不全；合并其他恶性肿瘤；合并严重代谢性疾病；合并自身免疫性疾病。肺癌诊断标准：(1)符合WHO肺癌诊断标准；(2)经过病理组织学或者细胞学方式确诊；医院感染诊断标准：符合《医院感染诊断标准》；患者入院时发生的感染与上次住院相关，也确诊为医院感染。

二、病理资料调查方法

病例资料回顾性分析内容包括：(1)化疗后系统感染部位情况分析；(2)病理类型，临床分期，解剖学类型病例数；(3)患者基础资料包括：性别、年龄、住院时间、病程长短、侵入性操作、抗生素使用、免疫抑制剂的使用、其它慢性病史(糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病)及血液学指标：白细胞、血清白蛋白及淋巴细胞等。

三、感染研究方法及病原菌鉴定收集感染患者的呼吸道分泌物、尿液、口咽分泌物、血液等标本，对病原菌进行分离培养并采用全自动微生物分析系统(法国biomerieux公司)进行病原菌菌种鉴定，质控菌种为铜绿假单胞菌(ATCC27853)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、大肠埃希菌(ATCC25922)。

四、统计学分析

结 果

一、晚期肺癌患者化疗后感染系统分布情况

85例晚期肺癌患者化疗后感染主要感染部位为呼吸系统45例(52.94%)、消化系统：胃肠道20例(23.53%)、口腔14例(16.47%)、泌尿系统4例(4.71%)、血液系统2例(2.35%)(见表1)。

表1 晚期肺癌患者化疗后感染系统情况分布

二、晚期肺癌患者化疗后感染的病原菌分布

晚期肺癌感染者中各部位感染性分泌物中分离出85株病原菌，其中，革兰阴性菌50株占病原菌的58.82%，其中铜绿假单胞菌24株(28.24%)，肺炎克雷伯菌14株(16.47%)，鲍曼氏不动杆菌12株(14.12%)，革兰阳性菌35株占41.18%，其中金黄色葡萄球菌21株(24.71%)，粪肠球菌6株(7.06%)，真菌8株占9.41%(见表2)。

表2 晚期肺癌患者化疗后感染者病原菌分布情况

三、晚期肺癌病理类型，临床分期及解剖分型与感染的关系

小细胞型肺癌患者罹患感染率稍高于非小细胞癌患者(P<0.05)；临床病理分型及分期统计结果来看，小细胞肺癌中局限期肺癌患者感染发生率高于广泛期肺癌患者(P<0.05)；非小细胞型肺癌患者中晚期罹患感染发生率高于早中期罹患感染率(P<0.05)；解剖学分类结果显示，中央型肺癌患者感染率高于周围型肺癌患者的感染率(P<0.05)(见表3)。

表3 晚期肺癌病理类型、分期及解剖学分型与医院感染的关系

四、晚期肺癌化疗患者医院感染影响因素

表4 晚期肺癌化疗患者医院感染影响因素结果分析

表5 影响晚期肺癌化疗患者医院感染的logistic回归分析

讨 论

一、晚期肺癌患者化疗后感染情况及危险因素分析

肺癌患者早期症状不典型甚至不存在任何临床症状。而待出现咯血、胸痛等症状时表明肿瘤已经侵犯周围组织甚至血管。而肺部血管及淋巴组织丰富，肺癌在病程早期即可发生转移，降低手术清除肿瘤组织的可能性[5-6]。而肺癌在老年肺癌患者中不断增多，而老年人由于多系统累积病患，使肺癌症状更为不典型[7-8]。

对于晚期肺癌患者，如不能进行手术根除治疗，以化疗为主的治疗在延缓肿瘤发展以及延长患者生存期方面具有重要作用。晚期肺癌化疗患者由于长期化疗引起的免疫系统功能减低，使其引起医院感染的发生率大增，从而影响抗癌治疗及预后效果，甚至危及生命。因此，医院感染作为影响晚期肺癌患者生存期长短的重要因素，亟须引起临床医务工作者的高度重视。

本次研究结果显示，呼吸系统是晚期肺癌患者化疗后感染的主要部位为45例，其它部位感染率(见表1)。肺癌患者呼吸系统肿瘤细胞浸润并持续分泌免疫抑制因子，机体天然屏障功能受抑制，导致肺泡、支气管分泌物增加，肿块阻塞支气管等均引发呼吸道感染，特别是老年肺癌患者[9-11]。肺癌患者由于接受气管切开、插管、吸氧、吸痰等侵入性操作，也极易破坏机体自然防护屏障和防御功能导致肺部感染。分离出85株病原菌(见表2)。但肖海励等的研究中报道的革兰阴性菌感染率相比本研究偏低，而真菌感染率则较本研究偏高[4],袁秀娟等[12]对168例肺癌化疗患者的临床资料进行分析，病原菌检测中，以检出革兰阴性菌最多,检出率为73.58%,其次为革兰阳性菌与真菌。姚健等[13]早期肺癌合并肺部感染患者病原学分析显示革兰阴性菌79株占54.86%,革兰阳性菌38株占26.39%,真菌27株占18.75%。总之，由于晚期肺癌患者机体免疫功能衰竭，加之免疫抑制治疗进一步降低了患者免疫力，对病原菌抵抗力较弱，这也是导致其继发性感染重要原因，虽然化疗后感染的病原菌分布的研究结果并不一致，但革兰阴性菌仍是检出率较高病原菌。

肺癌病理类型与患者发生医院感染的关系：小细胞型肺癌患者感染率高于非小细胞癌患者(P<0.05)；临床病理分型及分期中，小细胞肺癌中局限期肺癌患者感染发生率高于广泛期肺癌患者(P<0.05)；非小细胞型肺癌中晚期肺癌患者感染发生率高于早中期肺癌患者(P<0.05)；解剖学分类结果，中央型肺癌患者感染率高于周围型肺癌患者的感染率(P<0.05).小细胞癌恶性程度更高，增殖快、分化差、易播散；非小细胞肺癌患者中晚期肺癌患者多机体免疫力低下，肿瘤组织阻塞支气管。中央型肺癌由于肿瘤侵犯组织对气管、支气管阻塞作用更为明显，导致肺不张、阻塞性肺炎。因此对肺癌化疗患者，尤其是分型为小细胞肺癌、小细胞肺癌中局限期肺癌患者、临床分期为晚期的中央型肺癌患者应提高对肺部感染预防的重视程度。

患者既往患有慢性阻塞性肺疾病病史、病程长短、住院时间长短、侵入性操作有与否、白细胞水平、血清白蛋白水平、淋巴细胞水平、抗生素的使用、使用免疫抑制剂均是晚期肺癌患者医院感染的危险因素(P<0.05)。肺癌是一种慢性恶性肿瘤，使机体长期处于慢性消耗状态，机体免疫能力降低；且随着住院时间的延长，显著增加患者与院内环境中病原菌的接触及暴露机会，并且，院内致病菌多为耐药菌，导致长期住院患者发生医院感染的风险高于短期住院患者。侵入性操作则是患者发生医院感染的主要途径，气管切开操作、气管插管使用、呼吸机的长期使用等使处于低免疫状态的患者极易感染病原菌。化疗药物对肿瘤细胞杀灭的同时也会杀死或抑制机体正常增殖细胞，导致机体免疫细胞的下降，引起患者抗感染能力下降随之医院感染的风险增加。

二、 预防晚期肺癌患者化疗后感染的控制措施

肺癌晚期患者化疗期间应应采取有效干预措施：(1)定期复查血常规，密切监测白细胞及淋巴细胞的水平变化，预防医院感染的发生。(2) 加强营养支持：术前术后评估患者营养状况，均加强营养支持，针对营养缺乏的患者提高患者营养储备，以高热量、高蛋白、多种维生素食物为主,有利于减少术后并发症的发生，增强机体抵抗力。(3)临床中进行侵入性操作严格执行无菌操作流程，尽量缩短手术时间，减少手术视野在空气中暴露时间，减少致病菌感染的机会。临床治疗时严格执行抗菌药物规范化管理；对年龄较大且具备感染风险因素的肺癌患者做好重点监护工作。(4)治疗期间加强空气流通及环境物表消毒。呼吸道感染患者采用口腔护理或口腔消毒剂，减少肺部感染；对术前存在慢性呼吸道疾病的患者，进行呼吸锻炼结合雾化改善肺功能。对咯血患者指导患者保持平稳心态，症状较轻者可给予化痰止咳平喘药，症状严重者给予止血敏和垂体后叶素。(5)在确诊患者发生感染时，及时进行分泌物的病原菌鉴定及耐药性检测，合理选用抗菌药物。护理人员要充分意识到严格消毒隔离制度的意义，加强卫生学监测，有效地预防和降低医院感染的发生。