三种麻醉药物在ICU重症患者机械通气镇静治疗中的应用及效果比较

段榆琳 王宋平

资料与方法

一、临床资料

病例选择时间在2018年5月～2019年4月，将医院重症监护室(ICU)收治全身麻醉术后继续行机械通气呼吸支持治疗的72例患者作为研究对象。(1)纳入指标：机械通气时间在48 h及以上；年满18岁且小于70岁；综合评估显示符合镇静指征；麻醉风险评估在Ⅰ～Ⅲ级。(2)排除指标：不耐受机械通气；有颅脑创伤、脑血管意外等疾病史；哺乳或妊娠期女性；严重脏器功能衰竭；精神异常、昏迷、痴呆、癫痫、意识障碍；长期应用镇静、抗精神病药物；存在镇静用药禁忌症；术中应用麻醉药物的剂量差异较大。(3)剔除标准：在治疗24 h死亡或是濒临死亡者。本研究经患者或其家属完全知情且同意，符合严格的伦理学条件，经医院伦理学委员会批准实施。

采用分层随机分组法将患者分为三组，均24例，分别为丙泊酚组、右美托咪定组与咪达唑仑组，三组患者的性别、年龄、体重、APACHE-Ⅱ评分、疾病种类等基线资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性(见表1)。

表1 三组基线资料比较

二、治疗方法

三组患者全身麻醉术后进入ICU病房，均采用无创机械通气干预方案：经口行气管插管，连接美国TBird VELA呼吸机，设置通气参数。潮气量：8～10 ml/kg，呼吸频率：12～18次/min，调节氧浓度使血氧饱和度维持在95%以上。将双腔中心静脉导管由右颈内(或右锁骨下)静脉置入，经床边X线确定置入准确，将脉搏指数连续心输出量监测(PICCO)导管由右股动脉置入，连接监护仪对患者血流动力学指标进行实时动态监测。

三组患者机械通气辅助呼吸同时分别予以不同麻醉药物进行镇静治疗：(1)丙泊酚组：丙泊酚(生产企业：西安力邦制药有限公司；批准文号：国药准字H19990282)静脉注射0.8～2.0 mg/kg镇静诱导，1 min注射完毕，在改善血流动力学影响后持续微量泵注丙泊酚0.5～1.0 mg/(kg·h)。(2)右美托咪定组：右美托咪定(生产企业：江苏恩华药业股份有限公司；批准文号：国药准字H20110085)1 μg/kg缓慢静注，静注时间在10 min以上；然后将右美托咪定0.2 μg/kg+浓度0.9%氯化钠注射液48 mL稀释混匀后持续微量泵注。(3)咪达唑仑组：咪达唑仑(生产企业：江苏恩华药业股份有限公司；批准文号：国药准字H20031037)静脉注射0.05 mg/kg镇静诱导，在30～60 s内注射完毕，然后将咪达唑仑0.03～0.1 mg/(kg·h)持续微量泵注。

镇静用药后，初期2 h要每隔10 min评估1次患者镇静效果，后期可根据情况每隔30 min～1 h进行1次镇静评估。应用RASS镇静评分对患者的镇静效果进行评估，该评分采用+4～-5分评分制。+4～+1分别代表不同程度烦躁感；0分代表安静、清醒；-1～-5分别代表不同程镇静感。当患者RASS镇静评分在-2～-4分时即代表镇静效果理想，用药期间根据镇静评分适当调节用药剂量。

《村民委员会组织法》第二条规定:“村民委员会是村民自我管理、自我教育、自我服务的基层群众性自治组织，实行民主选举、民主决策、民主管理、民主监督。村民委员会办理本村的公共事务和公益事业，调解民间纠纷，协助维护社会治安，向人民政府反映村民的意见、要求和提出建议。”

三、观察指标

(1)镇静时间：记录三组患者的镇静药物起效时间，达到满意镇静深度的时间(即RASS镇静评分为-4分)，并记录三组患者在停药后到苏醒的时间。(2)不良反应分析：记录三组在麻醉镇静期间低血压、心动过缓、谵妄等不良反应的发生情况。(3)心电监测指标：应用德国进口麻醉深度监测仪，通过监测患者脑电双频指数(BIS值)来判断三组的镇静水平与麻醉深度，正常连接监测仪后行阻抗监测，确认异常干扰最低后进行不同镇静深度的BIS数据收集。BIS数值范围由0～100分，镇静状态是指患者的BIS值65～85分，麻醉状态是指BIS值在40～65分[5]。

四、统计学处理

结 果

一、三组镇静时间指标比较

三组药物起效时间相似，无统计学差异(P>0.05)；右美托咪定组镇静深度满意时间与停药后苏醒时间要优于其他两组，但三组间比较差异不显著(P>0.05)(见表2)。

表2 三组镇静时间指标比较

二、三组不良反应比较

镇静用药不良反应比较，丙泊酚组低血压、谵妄发生率较高，但各不良反应组间比较均无统计学差异(P>0.05)，总体来看，右美托咪定组不良反应程度较轻于其他两组(见表3)。

表3 三组不良反应比较[n(%)]

三、不同镇静深度的BIS指标分析

观察三组患者处于轻度镇静、中度镇静、深度镇静、昏迷状态下的BIS监测指标。结果显示三组患者随着镇静程度的逐渐加深，BIS值呈逐渐下降趋势，且右美托咪定组在不同镇静深度的BIS值更低于其他两组。相关性分析，三组患者的麻醉用药与BIS镇静程度均呈正相关关系(P<0.05)(见表4)。

表4 不同镇静深度的BIS指标分析

四、三组适度镇静状态下的BIS临界值分析

将RASS评分≥-3且<-5分以上作为适度镇静的标准，-5分作为过度镇静，绘制三组的ROC曲线，以了解在适度镇静到过度镇静时三组所对应的BIS临界值。结果显示，在适度镇静到过度镇静状态时，右美托咪定组的BIS临界值最低(见表5)。

表5 三组适度镇静状态下的BIS临界值分析

讨 论

一、机械通气的镇静需求

ICU病房危重症患者在机械通气过程中予以药物麻醉镇静已是临床普遍的共识，镇静的优点主要体现在缓解患者疼痛感知，抑制躁动等不良反应，从而促进治疗效果，保证通气顺畅[6-7]。但临床在机械通气镇静实践中也发现诸多问题的存在，若镇静深度把握不当，或是镇静药物应用不合理，导致镇静过深或是镇静过浅，会引起痰液不易引流、人机对抗、通气时间延长等不良反应，影响患者术后恢复及机械通气效果[8]。为此，寻求最佳麻醉用药方案，一直是临床所关注的重点。

二、临床常用镇静药物

临床对于机械通气镇静用药，主要遵循“药物起效快、代谢快、对呼吸与循环的影响小、无蓄积”等原则，本实验所选三种镇静用药，都是临床常用药物，符合基本的镇静原则。其中，丙泊酚的优势体现在代谢彻底、半衰期短、有良好的自控镇痛作用；右美托咪定同时兼具显著的镇静镇痛作用，且起效快速，半衰期短；而咪达唑仑的半衰期虽然较长，但其顺行性遗忘效果更佳[9-10]。通过对三组不同镇静用药患者的镇静起效时间、镇静满意时间、停药后苏醒时间、用药不良反应等情况分析，显示右美托咪定组的镇静效果更好一些，但三组并无明显的比较差异，提示这三种麻醉镇静药物均是比较有效、安全的，这一结果与临床其他报道类似[11]。但目前大多数研究是关于两药联合的分析比较，较少有单药镇静的效果对照分析，且上述三种药物的药理机制各不相同，目前哪种镇静药物单用效果更好，临床尚无定论。

三、三组镇静效果分析

本实验联合BIS监测指标，对不同药物的镇静深度作了进一步比较分析。BIS监测多用于对危重症患者镇静水平与麻醉深度的监测，是目前临床公认较为准确、客观的监测方法之一。应用BIS值指导镇静麻醉，对降低患者在镇静或麻醉过程中知晓发生率有重要意义。将BIS传感器固定于机械通气患者的额头指定位置，监测仪器能将代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，经一系列转化后形成简单的量化指标[12]。研究通过对三组患者的BIS值监测发现，在RASS麻醉评分越来越低时(镇静程度越深)，患者的BIS值也会逐渐降低，提示BIS值对判断三组药物的镇静深度有较好作用。

本研究进一步分析了三组由适度镇静到过度镇静时BIS的临界值。ROC曲线分析发现，右美托咪定组的BIS临界值为三组最低，进一步提示在同等的镇静深度下，右美托咪定的镇静效果要更好一些。分析其原因，可能是由于右美托咪定在镇静的同时还有良好的镇痛作用，同等镇静状态下能使患者的大脑代谢减慢更明显，对脑的保护作用也会更好。当然，受到样本量较少等因素限制，本研究尚不能明确三种镇静用药是否在不良反应方面有明显差异，期望后期能通过收集更多样本，对上述药物的镇静效果展开更详细、全面的分析。

综上所述，临床常用三种麻醉药物用于机械通气患者均可获得较理想的镇静效果，但右美托咪定的镇静程度、安全性要更好一些，临床可以优先考虑。