创伤性纵隔气肿与自发性纵隔气肿的临床特征及预后

余长永 刘武新 王强

纵隔气肿(mediastinal emphysema，PM)是指纵隔内气体的异常聚集，其临床表现与纵隔积气量的性质有关，积气量少，症状较为轻微；若积气量多或合并张力性气胸、支气管断裂等，可压迫纵隔内重要器官引起呼吸循环障碍，甚至危及生命。PM在人群中发病率较低，按病因分类主要有SPM、TPM和医源性纵隔气肿(Iatrogenic mediastinal emphysema，IPM)。目前对PM的临床报道主要集中在SPM[1-2]， 而对IPM和TPM[3-4]较为少见，IPM主要集中在有明确手术或医疗治疗操作的人群中，发生率更为少见，临床数据收集比较困难，我们暂不作为考察目的。已往研究不管是SPM或者是TPM多是单独报道的，而能将两组疾病特征对比报道极为罕见，因此，我们为了提高对两组疾病临床特征的认识，回顾性分析我院41例PM患者的临床资料，了解两组疾病临床特征的差异。

资料与方法

一、资料

2013年1月至2019年8月在南京医科大学附属江苏盛泽医院收治的PM患者41例，所有患者经胸部CT扫描、以及临床表现证实有PM存在。根据病因分为无外伤史的SPM组14例和有明确外伤史的TPM组27例。并以统计表样式收集所有患者基本资料(包括身高、体重、职业、年龄、实验室检查等)、发病诱因、临床表现、治疗方式等资料。

二、统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件分析数据，正态分布计量资料描述为均数±标准差，采用独立样本t检验；计数资料采用构成比描述，组间比较采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验(T<5)，结果以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

(表1，表2)显示PM患者绝大多数为中青年男性患者，女性仅占极少数，该两组疾病人群的基本特征，如身高、体重、入院时血压、心率以及既往史、实验室指标等差异无统计学意义。但我们发现，TPM和SPM人群有明显不同的特征，SPM患者更为年轻，且多数集中在青年学生群体，而TPM主要集中在中青年工作人群，且差异存在统计学意义(P<0.05)。

表2 自发性纵隔气肿与创伤性纵隔气肿的基本特征

表1 自发性纵隔气肿与创伤性纵隔气肿的基线

TPM的病因主要是车祸伤，其次是高处坠落和刀刺伤；而SPM主要诱因是咳嗽和剧烈活动(见图1、2)。

图1 创伤性纵隔气肿的发病人数 VS 发病原因

二、临床表现

两组疾病的临床表现最常见的症状为胸痛，(表3)显示胸闷、咳嗽、咽喉肿痛或异物感也是SPM患者较为常见的症状，体征以皮下气肿为多见，Hamman征则较为少见；而TPM患者多数有显著的皮下气肿体征，咳嗽、胸闷、呼吸困难是TPM患者较常见的症状。

表3 自发性纵隔气肿与创伤性纵隔气肿的临床表现

三、治疗方式及预后

SPM患者绝大多数经抗感染、吸氧、禁食等治疗，经历5 d左右的住院观察治疗时间，出院前复查胸部CT显示纵隔气肿明显吸收或完全吸收12例，吸收不明显或未吸收自动出院2例；13例患者经门诊CT检查随访提示恢复良好，均无后遗症，1例失访未知。而TPM患者多数需在抗感染、吸氧、镇痛、雾化、化痰等保守支持治疗的基础上进行一定的有创治疗，胸腔闭式引流治疗是TPM最常见的有创治疗方式。TPM出院前复查胸部CT显示纵隔气肿明显吸收或完全吸收，且相关合并伤无需进一步住院处理，只需或无需药物支持治疗，定义为预后良好。TPM预后良好18例，自动出院或转院7例，院内死亡2例；经电话或门诊随访提示20例恢复良好无其他后遗症，4例失访未知，3例死亡，包括2例院内死亡(1例严重胸腹部及骨盆多发创伤；1例因严重的脑干损伤)和1例因颅脑损伤严重，转外院治疗后仍治疗无效院外死亡。

讨 论

目前对SPM定义存有一定争议，为了更清楚地阐述我们的研究对象，我们作以下定义：①SPM是指排除明确外伤、手术和机械通气等医源性操作等原因后的纵隔积气，如剧烈咳嗽、严重哮喘、分娩或慢性肺气肿等肺部基础疾病导致的纵隔气肿均纳入SPM[5]。②TPM是指有明确的外伤病因如颈胸部的挤压伤、锐器伤、重物撞击伤等引起的肺、食管、气管破裂导致气体进入纵隔，少见于腹部、会阴部外伤引起。③所有患者经过胸部CT影像学检查[6-7]，提示存在典型纵隔积气表现。本组所有PM患者有33例胸痛，皮下气肿25例，证实了PM最主要的临床症状为胸痛、最常见的临床体征是皮下气肿[8]。

(图2、表1提示)SPM常见诱因为咳嗽和剧烈活动，且多发生在年轻群体中，这与年轻自发性气胸患者发生诱因极为相似。先前报道的纵隔气肿产生的机制如Macklin[9]效应，即指肺泡和肺间质之间的压力差导致肺泡破裂，空气进入肺间质并沿着气管、支气管间隙通过肺门到达纵隔的病理生理过程；而自发性气胸是指肺泡破裂产生的气体破入胸膜腔，是否可以理解为SPM与自发性气胸是同一疾病的两种不同表现形式而已，这有待进一步去考证，我们的数据说明Macklin效应是SPM最常见的病因，这一结论需要更多的临床数据去证实。我们发现本组SPM最主要的症状仍为胸痛，与报道的一致[10]，其次为胸闷、咳嗽、咽喉肿痛或异物感，而发绀、声嘶、呼吸困难、吞咽困难等临床表现较为少见，皮下气肿是SPM 最常见的伴随体征，发生率并没有已往报道的那么高，典型体征Hamman征[11]则很少体现。

图2 自发性纵隔气肿的发病人数 VS 发病原因

(图1显示)TPM的病因主要是车祸伤和高处坠落伤，常见于中青年工作人群，明显有一种群体特征。此外，TPM是一种高能创伤引起的临床表现，这种高能创伤带来的不仅仅是纵隔气肿的发生，本文TPM组就合并存在肋骨骨折(17/27)、血胸(19/27)、气胸(18/27)、血气胸(17/27)、肺挫伤(20/27)、皮下气肿(22/27)、连枷胸(5/27)、心肌挫伤(12/27)的存在，甚至部分患者有严重的颅脑外伤(4/27)、腹部创伤(3/27)等多发伤。表3则表明，虽然TPM仍以胸痛是主要症状，但咳嗽、胸闷、呼吸困难症状明显增多，皮下气肿体征则更为突出，与张力性气胸表现较为相似。因此，我们认为呼吸困难与皮下气肿是区分TPM与SPM的最主要症状和体征。

表4提示，SPM患者主要的治疗措施为吸氧、监护、抗炎、禁食为主，而TPM因合并气胸、血气胸、肋骨骨折等，则需要在以吸氧、监护、抗炎、禁食治疗的基础上，增加更多的镇痛、化痰、雾化治疗方式，甚至需要更多的有创治疗，如胸腔闭式引流治疗，纵隔排气术、气管切开、机械通气等。因此，TPM组治疗更为复杂、侵入性治疗选择更多，两组在胸腔闭式引流治疗选择上的差异更为明显，TPM患者更倾向于选择该类有创治疗方式。

表4 自发性纵隔气肿与创伤性纵隔气肿的治疗方式及预后

所有患者出院前或出院后胸部CT复查提示纵隔气肿基本吸收或消失，复查吸收日期与入院日期的差值，我们定义为气肿吸收期，SPM组气肿吸收期为(5.75±3.44)d，而TPM组为(11.39±8.38)d。因此，SPM患者主要采用保守治疗，5～6 d复查胸部CT气肿都能基本消失，与Okada报道不超过7 d吸收期基本一致[7]。而对于TPM患者来讲，特别是合并张力性纵隔气肿或大量气胸时，在保守治疗的基础上，绝大多数只需另行胸腔闭式引流排气治疗即可，少数需给予机械通气或纵隔排气减压等其它有创治疗，11～12 d复查CT可显示纵隔气肿基本吸收或消失。本研究显示PM总体预后良好，SPM预后更佳，随访显示复发几率低[12]。而本组TPM患者中有3例死亡，包括2例院内死亡(1例因严重胸腹部及骨盆创伤导致失血性休克；1例因严重的脑干损伤)和1例院外死亡(严重的颅脑损伤)，预后的主要影响因素仍是创伤合并症，尤其是颅脑损伤。

结 论

综上所述，PM是一种临床少见的疾病，选择正确的治疗方式后总体预后良好。SPM和TPM临床表现主要以胸痛症状为主，皮下气肿是两组疾病的最常见体征，而SPM最具典型的Hamman较为少见，呼吸困难与皮下气肿分别是区分TPM与SPM的最主要症状和体征。SPM是病程相对简单，经吸氧、抗感染、禁食等保守治疗，经历5～6 d气肿吸收期，复查胸部CT基本痊愈，预后良好，随访无后遗症发生。而TPM病程相对复杂，需经历11～12 d的动态观察气肿吸收期，治疗上需要选择更多的有创治疗方式，尤其以胸腔闭式引流治疗为多见，其预后的主要影响因素仍是创伤合并症，尤其是颅脑损伤。