不同雾化吸入连接方式对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者心理状态的影响

粟玲 金川云 杨叶梦 朱仙极 张媛 包红

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 简称慢阻肺，以持续性呼吸道症状和气流受限为特征，呼吸困难、咳嗽和/或咳痰是最常见的症状。慢阻肺患者每年约发生0.5～3.5次急性加重[1]，可引起患者出现焦虑、失望、抑郁等不良情绪，焦虑和抑郁几乎是普通人群的三倍[2]。急性加重期患者肺功能发生急剧下降，患者的精神心理状态有何变化以及不同治疗方式对这种变化有何影响，在以往的研究中较少关注。本研究随机采用无创机械通气同步或非同步联合雾化吸入，观察不同雾化吸入连接方式对慢阻肺患者急性期心理状况干预的影响，为进一步优化雾化吸入方式寻找依据。

资料与方法

一、研究对象

2018年5月～2019年4月，参照《慢性阻塞性肺疾病急性加重(慢性阻塞性肺疾病急性加重期)中国专家共识》(2017年更新版)中慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊断标准，根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定的慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院患者。选择年龄60～85岁的男性患者，血气分析提示存在II型呼吸衰竭，有无创机械通气辅助呼吸指征，能接受面罩BIPAP。并排除以下情况：需有创机械通气治疗或无创机械通气不配合者，精神病患者，沟通困难、无法做出自我评估者。

二、实验方法

采用单双日法分组原则将符合标准的患者分为两组，观察组(串联雾化吸入组)、对照组(间歇雾化吸入组)，每组各30名。 观察组:将无创呼吸机通用雾化连接装置即T管的水平端两侧分别连接呼吸机口鼻面罩的呼气阀远端和呼吸机软管的患者端，垂直端连接贮液罐并与雾化泵相连接，雾化全程保持贮液罐垂直状态，机械通气与雾化吸入同步进行。对照组:无创通气间歇期进行常规面罩式简易喷雾器雾化吸入。两组吸入药物均由脉冲空气泵驱动产生喷雾。联合雾化吸入布地奈德混悬液1mg及特布他林雾化液5mg，每日雾化吸入2次，每次10～20 min。雾化吸入结束后指导患者进行漱口及颜面部清洁，对雾化装置进行清洗消毒。BIPAP模式为S/T，IPAP(16±3)cmH2O，EPAP(5±1)cmH2O，I:E 1.5～2.0，TV8～10ml/kg，吸氧浓度4～5L/min。两组治疗方案包括短期全身用激素、静脉或口服抗生素、化痰药物，以及控制性氧疗(维持动脉血氧饱和度在90% 以上)等。

三、评定工具与观察指标

1 焦虑自评量表(SAS) 包括20个项目,分为4个等级评分,SAS有助于量化患者焦虑状态的轻重程度和评价治疗效果。SAS评分分为总得分(raw score,X)和校正得分(indexscore,Y),其中X为20个项目的总得分,Y=int(1.25X),即总得分X乘以1.25后取整数。该量表效度好，能较准确地反映有焦虑倾向的精神病患者的主观感受。我国人群SAS的X>40分或Y>50分即可判断为焦虑[3]。

2 抑郁自评量表(SDS) 由20个陈述句构成,每一条相对于一个有关症状,20个项目反映抑郁状态的四组特异性症状。SDS评分分为总得分(raw score,X)和校正得分(indexscore,Y),其中X为20个项目的总得分,Y=int(1.25X),即总得分X乘以1.25后取整数。该量表能有效地反映抑郁状态的 有关症状及其严重和变化。我国人群SDS的X>41分或Y>53分即可判断为抑郁[4]。

3 CAT评分 是一种多维的评估方法，它通过咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、心理等8个方面综合性的监测患者的健康状况，2次测试时间的差异≥2分，即可提示疾病加重或者症状改善[5-6]。

4 观察指标 记录入院及出院时CAT、SAS及SDS评分。本文中SAS、SDS均采用Y值做最终评分，评分标准: 50 ～ 60 分为轻度焦虑、抑郁; 61 ～ 70 分为中度焦虑、抑郁; 70 分以上为重度焦虑、抑郁。

四、统计分析

结 果

一、治疗前两组患者基本情况

观察组合并糖尿病患者较对照组多，两组有差异(P<0.05)，其他如病程、年龄、BMI指数、除糖尿病外合并症、受教育程度等方面两组均无明显统计学差异(P>0.05)(见表1)。

表1 一般情况

二、焦虑抑郁量表分析

经焦虑量表评分，超过50分判定为伴随焦虑情绪。治疗前对照组有21例(70%)患者伴随焦虑情绪，其中50 ～ 60 分为轻度焦虑有5例，61 ～ 70 分为中度焦虑有8例，70 分以上为重度焦虑有8例。观察组有23例(76.7%)患者伴随焦虑情绪，其中50 ～ 60 分为轻度焦虑有11例，61 ～ 70 分为中度焦虑有4例，70 分以上为重度焦虑有8例。治疗后对照组有8例(26.7%)、观察组有6例(20%)判定为轻度焦虑，其余患者均未超过50分(见表2)。

经抑郁量表评分，超过50分判定为伴随抑郁情绪。治疗前对照组有19例(63.3%)患者伴随抑郁情绪，其中50 ～ 60 分为轻度抑郁有7例，61 ～ 70 分为中度抑郁有8例，70 分以上为重度抑郁有4例。观察组有22例(73.3%)患者伴随抑郁情绪，其中50 ～ 60 分为轻度抑郁有8例，61 ～ 70 分为中度抑郁有6例，70 分以上为重度抑郁有8例。治疗后对照组有3例(10%)、观察组有4例(13.3%)判定为轻度抑郁，其余患者均未超过50分(见表2)。

表2 治疗前后焦虑抑郁分布情况

治疗前两组患者焦虑抑郁评分均无明显差异，治疗后两组患者焦虑抑郁评分均较治疗前明显改善(P<0.001)，治疗后两组之间焦虑抑郁评分无明显差异(P>0.05)(见表3)。

表3 治疗前后焦虑抑郁评分比较

三、CAT评分分析

治疗前两组CAT评分比较无明显差异，治疗后均有明显下降(P<0.001)，观察组治疗后下降更明显(P<0.001)(见表4)。

表4 治疗前后CAT评分比较

讨 论

慢阻肺居世界疾病负担的第5位，全球死亡原因第4位，预计到2020年将升至第3位。我国20岁及以上成人的慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上则达13.7%，60岁以上人群患病率已超过27%，男性患者数为女性的2.2倍[7]。心理状态(例如焦虑和抑郁)作为一种主观感受,可以显著影响包括慢阻肺在内的慢性肺部疾病临床症状[8]。当慢阻肺患者合并焦虑和/或抑郁精神状态时,其对呼吸困难的感觉阈值明显下降,导致患者可能会夸大胸闷和呼吸困难的主观症状,表现为过度紧张,甚至出现恐惧[9]。1969年Kaufman教授团队最早指出，慢阻肺患者出现焦虑和/或抑郁精神状态的发病率约为8%,是普通患者的5.3倍[10]。近年来临床调查研究发现慢阻肺患者继发焦虑和/或抑郁精神状态的发病率为15%～45%之间[11-12]，而我国研究者发现慢阻肺合并焦虑、抑郁发病率高达67.3%[13]。人口老龄化加剧，更加突出了有效治疗和管理高龄慢阻肺患者的重要性与迫切性[14]。

本研究比较了需要无创机械通气的急性加重期慢阻肺患者采用不同雾化吸入接入方式对患者精神心理状态的影响。观察组在无创机械通气管路中采用T型连接装置串联接入雾化吸入装置，机械通气与雾化吸入同步进行。对照组采用无创通气间歇期进行常规面罩式简易喷雾器雾化吸入。研究发现，治疗前对照组有21例(70%)患者伴随焦虑情绪，有19例(63.3%)患者伴随抑郁情绪；观察组有23例(76.7%)患者伴随焦虑情绪，有22例(73.3%)患者伴随抑郁情绪；两组焦虑抑郁总发病率分别为73.3%、68.3%，进一步证实慢阻肺患者存在焦虑抑郁情绪变化。慢阻肺合并焦虑、抑郁的影响因素多种，比如吸烟、长期使用糖皮质激素、反复住院、生活自理能力减退、BMI、受教育程度等[15]。国内外研究发现慢性阻塞性肺病女性患者较男性患者的焦虑抑郁评分高[16-17]，女性抑郁发生率与疾病严重程度的相关性比男性强[18]，因此为排除性别因素的影响，本研究只纳入男性患者作为研究对象。糖尿病作为心身疾病,与抑郁、焦虑的发病有共同的神经通路,导致糖尿病患者是抑郁焦虑症的高发人群[19]。尽管本研究中两组患者合并糖尿病比例有差异，糖尿病对慢阻肺患者的焦虑抑郁发病率可能会有影响，由于样本量较小，这种差异可视为对整体结果影响不大。同时排除其他合并症、BMI、受教育程度等影响，研究结果提示焦虑抑郁发病率均高于国内外研究结果，分析原因可能为本研究选择研究对象均为急性加重期患者，急性加重期患者较稳定期患者情绪波动更大，更易导致焦虑抑郁情绪发作，提示急性加重期患者高焦虑抑郁发病率。治疗后两组患者焦虑抑郁情绪得到改善，均为轻度焦虑抑郁，治疗后两组焦虑抑郁发病率无明显差异，提示串联同步雾化或非同步雾化对患者情绪影响不存在差异性，患者有良好的治疗依从性。同时本研究还发现，两组患者治疗前CAT评分均较高，治疗后CAT评分均有明显下降，再次证实无创机械通气联合雾化吸入无论同步还是非同步进行对合并II型呼吸衰竭的患者治疗的有效性。而观察组CAT评分下降更明显，提示无创机械通气与雾化吸入串联同步使用模式可能给患者带来的临床受益更明显。

本研究为小样本研究，主要研究了慢阻肺急性加重期患者临床症状及精神心理状态变化情况，但由于观察时间不长，未能观察到串联雾化吸入在改善患者精神心理变化方面的明显优势性，同时一些心身疾病如糖尿病的存在可能会影响慢阻肺急性加重期焦虑抑郁的发病率，因此在以后的研究中可适当扩大样本量、延长观察期，并进一步研究共患病的影响。另外本研究中入组患者均为急性加重期，问卷的主观性强，问卷是否真实反映患者的焦虑抑郁情况，还有待进一步证实，并需要开发更适合急性加重期患者的评估量表进行准确评估。

总之,慢阻肺急性加重期患者存在较高的焦虑抑郁发病率，无创机械通气串联雾化吸入可作为合并II型呼吸衰竭慢阻肺急性加重期患者的优先选择。