孤立性肺结节临床随访诊治的分析研究

陈冬梅 章恒 王迪明 柴梅 王中玉 管茂静 张驰 史清明

肺癌是全球范围内发病率及病死率最高的恶性肿瘤。大多数患者无症状，多是体检时发现的，少数患者有咳嗽、胸痛、胸闷、咯血等不适。肺癌影响患者的身心健康，甚至危及生命，应尽早诊疗[1]。肺内孤立结节(solitary pulmonary nodule，SPN) 是指肺实质中直径≤3 cm 的单发圆形或类圆形实性或亚实性，不伴肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张及临近组织浸润、胸腔积液。近些年，低剂量螺旋CT在肺癌早期筛查中广泛应用，肺部孤立性结节的检出率较前明显增高。孤立性肺结节有良恶性之分，结节恶性率报道不一致[2-3]。良性病变预后好，良性孤立性肺结节一般无需手术治疗。恶性孤立性肺结节应尽快确诊并进行手术治疗[4]，晚期不能手术的患者治疗效果则相对较差。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗是延长肺癌患者生存期，并降低医疗开支的重要环节。早期准确评估肺结节中的可疑恶性病变可以为治疗方式的选择以及患者的预后可提供极其重要的参考。本研究对采用VATS手术并已经病理明确诊断的肺部结节患者205例，对孤立性肺结节从发现至手术诊治确诊的时间、肺结节临床资料、病理特征进行统计学分析。

资料与方法

一、研究对象

收集2019年10月至2020年1月在我院胸外科通过胸腔镜手术诊治肺部孤立性结节，且有明确组织病理结果的患者205例，其中男性98例(47.8%)，女性107例(52.2%)，年龄25～87岁，平均年龄 (58.18±11.73) 岁。全组有呼吸系统临床症状 31例(15.1%)，无症状查体发现 174例(84.9%)，其中胸痛11例、咳嗽12例、胸闷6例、痰血1例，咯血1例。有肿瘤家族史4例(1.9%)，无肿瘤家族史201例(98.1%)。既往有其他部位肿瘤6例(2.9%)，无其他肿瘤史199例(97.1%)。吸烟史：≥400支 13例(6.4%)；<400支23例(11.2%)；无吸烟169例(82.4%)。

二、影像学资料

结节类型：实性55例(26.8%)，亚实性150例(73.2%)。结节位置：左肺上叶47例(22.9%)，左肺下叶30例(14.6%)，右肺上叶87例(42.4%)，右肺中叶10例(4.9%)，右肺下叶31例(15.1%)。结 节 最 大 直 径: ≤1 cm 96例(46.8%)，1 cm<最大直径≤2 cm 83例(40.5%)，2 cm<最大直径≤3 cm 26例(12.7%)。

三、入组、排除标准及确诊依据

1 (1)全部患者均经CT显示清晰，经手术治疗并有明确病理学诊断。(2)随访时间统计：从发现肺结节至患者手术确诊的时间。(3)记录患者临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、肿瘤家族史、既往其他肿瘤史、病理结果、结节类型及位置、结节最大直径。

2 入组标准: (1) 单发结节≤3 cm，且临床资料完善；(2) 无胸腔积液、肺不张、纵隔淋巴结肿大；(3) 术前未行化疗、放疗、靶向药物治疗等抗肿瘤治疗。

3 排除情况: (1) 临床和影像资料不完整；(2) 影像资料提示为多发结节，伴或不伴胸腔积液、肺不张、纵隔淋巴结肿大。

4 确诊依据：所有肺孤立性结节患者的手术方式可以为经胸腔镜肺叶切除、肺段切除或者肺叶楔形切除，病理结果由至少2名病理学医生诊断，部分恶性病理类型不能确定者，需行免疫组化进一步明确诊断。

四、统计学方法

结 果

一、良、恶性结节

1 所有入组患者的随访时间及良恶性结果：随访时间最短为体检发现后即手术，最长为36月。其中≤3月， 129例(63.0 %)(良性38例，恶性91例)，其中≤1月，102例(良性31例，恶性71例)；3月<随访时间≤6月，36例(17.5 %)(良性8例，恶性28例)；6月<随访时间≤9月， 6例(2.9%)(良性1例，恶性5例)；9月<随访时间≤12月，25例(12.2%)(良性2例，恶性23例)；>12月，9例(4.4 %)(良性2例，恶性7例)。

2 术后病理诊断结果：205例肺结节患者中病理诊断结果：恶性 154例(75%)，其中腺癌148例(浸润性腺癌74例，微浸润腺癌61例，原位癌11例，粘液腺癌2例)，鳞癌 2 例，小细胞癌1例，转移癌2例，双向型滑膜肉瘤1例。良性 51例(25%)，其中机化性炎症17例，真菌3例(曲菌球2例，隐球菌1例)，肉芽肿9例，肺组织9例，错构瘤4例，硬化性血管瘤2例，结核4例，毛细血管瘤1例，肺囊肿1例，结节病1例。恶性病变中，脉管癌栓10例(6.5%)、侵及脏层胸膜3例(1.9%)、淋巴结转移4例(2.6%)，切缘阳性0(0%)。

3 良、恶性 SPN 患者临床和影像学特征比较：一般临床资料中，良、恶性SPN患者临床和影像学特征分析结果显示，年龄、结节最大直径、结节类型、结节位置等在良、恶性 SPN 组间差异均有统计学意义(P均<0.05)；而性别、吸烟史、既往肿瘤史、肿瘤家族史、呼吸道症状、随访时间等均无统计学差异。因良性肺结节的有肿瘤家族史病例数为0例，因此本研究中未做比较(见表1)。

表1 良、恶性SPN患者临床及影像学特征的单因素分析[n(%)]

二、良、恶性SPN的多因素Logistic 回归分析

将单因素分析结果中P<0.1 的临床及影像学特征因素纳入多因素Logistic 回归分析(赋值见表2)。多因素分析结果显示，结节类型(OR=0.111，95%CI=0.052～0.236)、左下肺较其他部位(OR=0.053～0.689，95%CI=0.053～0.689)是孤立性肺结节的良恶性的影响因素。

表2 主要研究变量赋值表

三、恶性结节随访时间与临床资料、病理特征的关系

恶性病变的结节随访中，淋巴结转移与随访月份之间有比较，存在统计学差异(P<0.001)，而性别、年龄、结节最大直径、吸烟、临床症状、结节密度、部位、脉管癌栓、胸膜转移、切缘性质等均无统计学差异，但通过ANOVA均值图我们可以看出，在随访6～8个月期间，患者性别、年龄、结节密度、结节部位、脉管癌栓及胸膜转移均有一次波峰。(见图1～4)。

图1 淋巴结转移与随访月份

图2 脉管癌栓与随访月份

图3 结节类型与随访月份

图4 结节最大直径与随访月份

表3 患者临床和影像学特征与 SPN 良、恶性关系的多因素Logistic回归分析

讨 论

Macmahon等[5]研究表明，吸烟是恶性肺结节的危险因素。而佘晖等[6]认为结节的良、恶性与其吸烟史关系不大，本研究结果与之一样，可能与本研究中女性比例较高有关，而中国女性吸烟史通常为无。不论患者有无吸烟史，均应密切观察随访。

孔维嘉等认为患者的年龄和肿瘤史是判定肺结节恶性的独立影响因素[7]。 有研究[8]表明，肺癌0～44 岁年龄组发病率较低，≧45岁组上升明显，而到达80岁年龄组则达到发病率的最高峰。本文良性组年龄 (57.346±10.177) 岁，恶 性 组 的 年 龄 (58.452±12.19) 岁，两组有显著差异，与孔维嘉、Wen C P等研究结果相符[7-8]。另外本研究显示患者既往其他肿瘤史在患者肺结节的良恶性之间比较无统计学差异，可能与样本量较少，或者首诊医师忽略该问诊有关。

Kim等[9]研究表明，肺结节最大直径>0.8 cm 的结节和结节中的实性成份，分别是恶性肿瘤和淋巴结转移的独立危险因素。本文恶性组中，实性结节23例，亚实性结节131例，在患者肺结节的良恶性之间比较有统计学差异，与该研究相符。而本研究的多因素Logistic分析结果显示，结节类型影响是孤立性肺结节的良恶性的影响因素。

通常认为，结节大小是判断恶性肿瘤概率大小的重要指标之一。随着结节直径的增加，恶性肿瘤的可能性逐渐增加。于全德等[10]认为大约80%的>0.2 cm的结节是恶性的，而只有1% 的 0.2～0.5 cm 的结节是恶性的。本文良性恶性结节直径明显大于良性结节，两者比较有统计学差异。Bellier 等[11]研究发现，结节位于上叶是恶性结节的危险因素之一。本研究显示，恶性结节肺上叶者较多，尤以右肺上叶为著，结节位置在良、恶性肿瘤之间比较具有统计学差异。另外，本研究的多因素Logistic分析结果显示，左下肺较其他部位是影响孤立性肺结节的良恶性的影响因素。

本研究发现恶性病变的结节随访中，淋巴结转移与随访月份之间有比较，存在统计学差异(P为0.000)，而性别、年龄、结节最大直径、吸烟、临床症状、结节密度、部位、脉管癌栓、胸膜转移、切缘性质等均无统计学差异，但通过ANOVA均值图我们可以看出，在随访6月～8月期间，患者性别、年龄、结节密度、结节部位、脉管癌栓及胸膜转移均有一次波峰，出现这种结果可能与本研究的病例数偏少有关。因此，本研究发现当结节增大并且实变的患者，恶变可能性较大，尤其在随访到6个月时，如果结节密度由亚实性转变为实性的患者，肺结节性质为恶性的风险明显升高。

综上所述，在孤立性肺结节的随访过程中，患者可能的过度诊断及长时间的随访，会给其带来沉重的经济负担和心理压力过多的保守态度，使不少的肺癌患者没有得到早期治疗，而激进的治疗会有大量的本可以保守治疗的疾病行手术治疗。早期发现、早期诊断和早期治疗是延长肺癌患者生存期最为有效的方法。筛查肺结节并准确的鉴别诊断其良恶性的是肺癌防治亟待解决的重大问题。而制定科学规范的肺结节评估随访策略，有助于提高肺结节良、恶性质鉴别诊断的精准水平，提高诊治效果，更好的使患者获益。