MRI参数与三阴性乳腺癌组织病理学分级及淋巴结转移的相关性研究

李 丽，郑玉荣，张 静，马玉荣，梁 娟，刘光耀

（兰州大学第二医院核磁科，甘肃 兰州 730030）

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，亚洲的乳腺癌发病率在过去几十年中呈增长趋势［1］。虽然发展中国家的乳腺癌发病率较低，但与西方发达国家相比，乳腺癌的相关死亡率偏高［2］。乳腺癌是一组异质性肿瘤，根据细胞起源、组织学、转移潜能、临床结果等分为不同的分子亚型［3］。三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）是一种免疫组织化学检测显示缺乏雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）和人类表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）的乳腺癌亚型［4］。与激素受体阳性的乳腺癌相比，TNBC发病年龄更低（＜40岁），内脏转移和早期复发风险更大，预后较差［5］。因此，准确识别TNBC的影像学特征对其诊断、治疗和预后尤为重要［6］。与乳腺X线和超声检查相比，MRI有助于准确测量乳腺肿瘤大小并观察对侧乳房中多发性和隐匿性肿瘤、判断淋巴结转移情况，从而更精确地确定阳性手术切缘和降低再切除率，提高患者长期生存率［7-8］。本研究分析MRI参数与TNBC组织病理学分级及淋巴结转移之间的相关性，以评估MRI在预测TNBC病理特征和转移风险中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年6月至2019年6月我院经病理证实的102例TNBC的临床、病理及MRI资料；均为女性，年龄35～66岁，平均（52.4±8.2）岁；其中非特殊型浸润型导管癌91例，特殊型浸润型导管癌11例。术前均行乳腺MRI平扫、DWI和动态增强扫描，并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips Ingenia 3.0 T超导MRI扫描仪、EWS工作站及乳腺专用线圈。患者取俯卧位、头先进，双乳自然悬垂。扫描序列与参数：横断位扫描T1WI及T2WI脂肪抑制序列，T1WI TR 586 ms，TE 8 ms；T2WI TR 5 000 ms，TE 65 ms；DWI TR 4 700 ms，TE 61 ms，b值取800 s/mm2；层厚5 mm，层距1 mm；动态增强扫描TR 4.5 ms，TE 2.3 ms，层厚3 mm，无间隔；视野均为389 mm×342 mm。增强扫描采用对比剂Gd-DTPA，剂量0.2 mmol/kg体质量，注射流率2 mL/s，注射完毕后追加15 mL生理盐水；分别于注药后即刻及注药后54、108、162、216、270、324、378 s扫描，单次扫描时间54 s。计算ADC值；在病灶最大层面避开液化、坏死区域选取ROI（≥3 mm2），绘制TIC；计算早期增强率及达峰时间。

1.3 判断标准

1.3.1 ER、PR、HER-2阳性判断标准 免疫组化染色阳性细胞比例≤10%者为0分，10%～30%者为1分，31%～50%者为2分，＞50%者为3分；ER、PR免疫组化染色检测0分为阴性，1～3分为阳性；HER-2免疫组化染色检测0～1分为阴性，2～3分为阳性［9］。

1.3.2 肿瘤大小分组 参照美国癌症联合会和国际抗癌联盟乳腺癌TNM分期系统标准（第7版），将肿瘤组织分为T1组（长径≤2 cm）、T2组（2 cm＜长径≤5 cm）及T3组（长径＞5 cm）［10］。

1.3.3 组织病理学分级 根据ER、PR、HER-2三者免疫组化染色检测得分之和进行分级：Ⅰ级，3～5分，分化好；Ⅱ级，6～7分，中等分化；Ⅲ级，8～9分，分化差。

1.3.4 TIC分型 分为3种类型：Ⅰ型，即上升型，信号强度随时间的延迟而增强；Ⅱ型，即平台型，信号强度上升至峰值后无明显变化；Ⅲ型，即流出型，信号强度上升至峰值后逐渐降低［11］。

1.4 观察指标 比较不同肿瘤大小（T1、T2、T3）、组织病理学分级（Ⅰ～Ⅱ级、Ⅲ级）、淋巴结转移状态TNBC患者的MRI表现、TIC类型及ADC值。影像学表现分为肿块形态（类圆形、分叶状、不规则形）、边缘（光滑、毛糙）、强化特征（均匀、非均匀、环状）、T2WI信号（等、高）。分析肿瘤大小、组织病理学分级、淋巴结转移状态与TIC类型及ADC值的相关性。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件处理数据，计量资料比较行t检验或单因素方差分析，计数资料比较行χ2检验。肿瘤大小、组织病理学分级、淋巴结转移与TIC类型及ADC值的相关性分析行Spearman相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同大小TNBC的影像学表现和参数比较（表1） 不同大小肿瘤的形态、边缘、强化特征、T2WI信号、TIC类型和ADC值比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 不同大小TNBC的影像学表现和参数比较

2.2 不同组织病理学分级TNBC的影像学表现和参数比较（表2，图1、2） 组织病理学分级分别为Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ级患者的肿块形态、边缘、强化特征、T2WI信号比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与病理学分级Ⅰ～Ⅱ级的患者比较，Ⅲ级患者中TIC Ⅲ型的患者比例明显增加，ADC值明显降低（均P＜0.01）。

2.3 有无淋巴结转移TNBC的影像学表现和参数比较（表3） 有无淋巴结转移患者的肿块形态、边缘、强化特征、T2WI信号比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。淋巴结转移患者中TIC Ⅲ型的患者比例明显增加，ADC值明显降低（均P＜0.01）。

2.4 TIC类型和ADC值与肿瘤大小、组织病理学分级、淋巴结转移相关性分析（表4） TIC类型与组织病理学分级、淋巴结转移呈正相关，ADC值与组织病理学分级、淋巴结转移呈负相关（均P＜0.05）。

表2 组织病理学分级Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ级TNBC的影像学表现和参数比较

表3 有无淋巴结转移的TNBC的影像学表现和参数比较

表4 TIC类型和ADC值与肿瘤大小、组织病理学分级、淋巴结转移的相关性分析

3 讨论

江森等［12］报道，TNBC的MRI多表现为T2WI高信号，边缘较光滑并多呈环状强化，内部多出现液化坏死信号。本研究中TNBC的MRI表现以类圆形、边缘光滑、环状强化和T2WI信号偏高为主，但组织病理学分级Ⅰ～Ⅱ级与Ⅲ级，以及有无淋巴结转移患者的以上指标差异均无统计学意义，说明通过常规乳腺MRI观察病灶的形态、边缘、强化特征、T2WI信号预测TNBC的组织病理学分级及淋巴结转移情况，特异度和准确率较低。

图1 女，38岁，左侧乳腺内上象限类圆形肿块，病理为浸润性导管癌Ⅱ级图1a DWI示肿块实性部分弥散受限，明显高于正常腺体组织图1b ADC图示肿块实性部分数值低于正常腺体组织（1.0×10-3 mm2/s）图1c T2WI示肿块实性部分呈等及稍高信号影，中心坏死呈高信号影图1d 增强扫描肿块实性部分早期明显强化，中心坏死区域未见明显强化图1e TIC示肿块实性部分呈Ⅱ型

TIC能综合反映微血管壁、基底膜通透性、细胞间隙、微血管密度、血管内外压力等信息，更准确地反映病灶动态强化特征。本研究显示，TNBC患者的TIC分型均为Ⅱ或Ⅲ型，这是因乳腺癌组织中的微血管壁变薄，基底膜受到破坏，内皮细胞之间的间隙增大，致使微血管通透性增加、对比剂外漏。组织病理学分级Ⅰ～Ⅱ级患者的毛细血管和基底膜受损有限，因此，对比剂浓度在达到峰值之后，在微血管的内外实现了平衡，TIC分型以Ⅱ型居多；而组织病理学分级Ⅲ级患者的毛细血管和基底膜受损更严重，同时，乳腺癌细胞分泌更多的血管内皮生长因子，刺激产生更多的新生血管，微血管密度增加，血流灌注丰富，因此TIC表现为信号强度上升后随即下降。

图2 50岁，女，左乳外上象限分叶状肿块，病理为浸润性导管癌Ⅲ级图2a DWI示大小2个实性肿块弥散受限，明显高于正常腺体组织图2b ADC图示2个实性肿块数值低于正常腺体组织（0.7×10-3 mm2/s、0.6×10-3 mm2/s）图2c T2WI示2个实性肿块均呈稍高信号影图2d 增强扫描示2个实性肿块早期明显强化图2e TIC示较大实性肿块呈Ⅲ型

DWI是目前唯一能够无创测定活体组织中水分子运动的方法。其中，ADC值是最关键的反映弥散特征的定量指标［13］。ADC值与乳腺细胞的密度及生长活跃度具有相关性，且在乳腺良恶性病变中具有良好的诊断价值。KIM等［14］认为，ADC值与乳腺癌细胞的结构呈负相关，细胞结构的多形性导致ADC值降低。本研究中，组织病理学分级Ⅲ级患者的ADC值明显小于Ⅰ～Ⅱ级患者，原因可能是随疾病进展，乳腺癌细胞增殖更旺盛，细胞密度进一步增加，细胞外间隙缩小，组织间压力增大，致使水分子的运动和扩散受到限制，ADC值相应减小。

郭凤娟等［15］报道，通过常规超声检测淋巴结大小及形态判断是否发生转移，敏感性欠佳。阮玫等［16］研究发现，有淋巴结转移乳腺癌病灶的ADC值明显低于未发生转移病灶的ADC值。本研究也显示，有无淋巴结转移TNBC患者的ADC值具有明显差异，且ADC值与淋巴结转移呈负相关，说明DWI对诊断TNBC患者有无淋巴结转移有一定价值。

综上所述，TNBC的TIC分型和ADC值与病理学分级和淋巴结转移存在一定相关性，这有助于MRI定性评估TNBC的严重程度和侵袭性，并为疾病进展的判断及临床治疗方案的选择提供依据。但本研究具有一定的局限性，如因样本量偏小，组织病理学分级Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ级的TNBC患者例数差别大，可能导致统计结果的偏倚，有待累积更多的数据验证。