1例新型冠状病毒肺炎病例报道

宋永娜 陈秋生

临床资料

患者，男，57岁，职业：公务员，因在单位“间断干咳10余天，突发晕倒数分钟”于2020年1月26日就诊我院急诊，10余天可疑受凉后出现少许干咳，偶有自觉畏寒(体温未测)及胸闷，不影响日常活动，间断自服“莲花清瘟颗粒 1包 tid”，未正规诊治。半天前无明显诱因在单位突然晕倒，持续数秒钟后自行醒来，无口眼歪斜、肢体活动障碍等，同事呼叫“120”后至我院急诊，测体温正常，急查血常规示:白细胞 6.54×109/L，淋巴细胞计数正常， 血小板 112×109/L，血生化示:钠 133.0 mmol/L, 氯 98.0 mmol/L， 钙 2.05 mmol/L, 葡萄糖 7.13 mmol/L，凝血4项、心肌标志物正常，心电图示:窦性心律，左房异常，下壁ST-T改变。 CT示: 1)颅脑CT平扫未见明显异常；2) 右肺下叶及左肺散在磨玻璃影，考虑感染性病变，建议治疗后复查；3) 主动脉及冠状动脉硬化；4) 左侧膈面抬高；5)肝内多发低密度影，囊肿？结合增强扫描；肝内钙化灶；6) 胆囊结石；7)腰椎骨质增生；8) 左肾致密影；9) 余全腹部CT平扫未见明显异常。头颅MRI+MRA示:垂体内信号不均；双侧上颌窦、筛窦炎症；颅脑MRA管腔及颅内SWI序列扫描未见明显异常；因入院前有“感冒”病史10余天(表现为少量干咳、偶有畏寒、轻微胸闷，体温未测)、胸部CT提示肺炎，遂入住我院呼吸科。既往：体健。否认吸烟史，偶有少量饮酒，否认武汉旅居史及湖北人员接触史。胸部CT(见图1)。

图1 1.26胸部CT示:右肺下叶及左肺散在磨玻璃影

住院接诊时生命体征：T 37.9℃ P 84次/分 R 20次/分BP 112/75 mmHg SPO2:97%，咽稍红，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心腹查体未见明显异常，动脉血气示：PO2132 mmHg，入院后查流感及肺炎支原体核酸检测、呼吸道病原体抗体九项检测阴性，复查心肌标志物、心肌酶正常，心电图无明显演变，心脏彩超未见明显异常，患者自觉腹胀不适，但大便通畅，大便常规及潜血未见异常。因患者体温逐步升高，最高达39.0℃，血淋巴细胞计数逐步下降，于1.28日复查CT病变较前进展(如图2)，复查动脉血气示：PO292 mmHg(鼻导管吸氧3L/min)，氧合指数<400，淋巴细胞计数降至0.71×109/L(见表1)，院内专家组会诊考虑病毒性肺炎，建议完善核酸检测排除新型冠状病毒肺炎，分别于2020.1.29、2020.1.30完善新型肺炎咽拭子核酸检测2次均阴性。完善抗核抗体谱、血管炎、血清蛋白电泳示均未见异常，但患者体温反复升高，体温最高达39.5℃，自觉胸闷、腹胀、纳差，指脉氧88%～90%(不吸氧)，呼吸变促30次/分，提示病情加重，于1.31再次复查胸部CT较前进展(图3)，再次院内会诊，新冠肺炎不能排除，再次争取核酸检测，于2.2第四次核酸检测阳性，转至定点医院。

表1 住院过程中相关检验指标

图2 1.28胸部CT示：右肺上叶、中叶及左肺散在多发片状模糊影，局部呈细网格影，较1.26进展

图3 1.31胸部CT示：右肺上叶、中叶及左肺散在多发片状磨玻璃影，局部呈细网格影，较1.28进展

患者核酸结果出来后反复追问病史、结合疾控中心对其他确诊病例的流行病学调查结果，患者于1月18日曾参加聚会，接触人员中有确诊病例A，A于1月15日接触有武汉返乡人员，但是该人员至今无症状。A于1月23日发病，1月27日确诊。患者于1月24日探望家属C，家属C于1月29日发病，2月5日确诊。患者住院期间，其配偶和一同事照顾患者，隔离2周后核酸检测阴性，至今无症状。我们医护人员中有四个不同程度出现肌肉酸痛、低热，体温最高37.2℃，完善胸部CT未见异常、咽拭子核酸检测阴性，未见明显呼吸道症状。

图4 3.10胸部CT示：双肺轻度细网格影、片状高密度影，较1.31相比好转

讨 论

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒(2019nCoV)感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。现该病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[1-2]。新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140 nm，对此病毒的认识比较少，目前认识多来自对SARS-CoV和MERS-CoV的研究，国际病毒分类委员会将2019nCoV的正式病毒分类为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)，我们国家卫健委的疾病诊断名称是：新型冠状病毒肺炎，即Novel coronavirus pneumonia(NCP)。目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为感染源。经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确，人群普通易感。发热、乏力、干咳为主要表现，根据呼吸困难及缺氧程度、脏器损伤程度，病情分为轻型、普通型、重症、危重型[1-3]。但是该患者入院前有晕厥的病因不明，入院时病情属于普通型，随着病情进展，逐步发展为重症，在病情急剧进展、呼吸困难明显加重的情况下应用小剂量激素、免疫调节剂后患者体温下降，氧合好转、腹胀有所缓解，总的来说病情相对平稳，没有进展成危重型，但是我们有以下几点思考：

诊断方面：根据新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)，确诊需疑似病例+病原学依据，疑似的诊断标准要有流行病学史，但是该患者初始治疗时反复追问否认流行病史，初始申请核酸检测时就相当麻烦，2次核酸检测阴性后按照诊断标准可排除，但是患者血常规、CT结果高度怀疑，再次核酸检测阳性才确诊。是否提示目前在湖北省以外，相比核酸检测，患者临床表现、血常规、胸部CT，尤其是相对典型的胸部CT(双肺多发磨玻璃影、沿支气管血管束、胸膜下分布，无明显淋巴结肿大)对于诊断的意义更大[4]？

传播及防护方面：大多数专家都认为无症状传播者的传染力较弱，但此病例存在无症状传播者传播给A，A传染给患者、患者传染给C，存在二代、三代传播可能，提示无症状感染者的传染力也比较强。但患者妻子、工作同事及我们医护人员密切接触者至今未见异常，分析可能原因：1) 病毒经几代传播后毒力及传染力减弱。2) 防护措施的实施。患者入院后我们单间隔离、陪护禁止外出、房间持续空气消毒机应用、视频查房、减少接触，在1.28日复查CT较前进展、淋巴细胞计数下降时及时升级为二级防护(N95口罩、帽子、护目镜、隔离衣、手套、鞋套，进行诊疗、采集标本时加用防护服)。对于几名医护人员出现肌肉酸痛、低热的情况，考虑可能和工作劳累、精神紧张有关，但是对于个别病例潜伏期长达24 d，这些症状是否是巧合仍是未知。

治疗方面：患者体温反复升高、呼吸困难加重、淋巴细胞计数下降，提示体内免疫下降，胸部影像学急剧进展，提示肺内炎症病变快速进展、肺泡渗出明显、病程较重，应用小剂量激素、丙种球蛋白后患者症状缓解、氧合改善，提示在炎症反应强烈、肺泡渗出明显增多时应用小剂量激素对于抑制炎症反应、减少肺泡渗出有所帮助，其他抑制免疫、清除炎症介质的药是否亦有一定效果呢？有些专家认为应用激素后延缓病毒排出，不利于病情恢复，对此仍需待进一步大样本数据的研究。

我们目前对新型冠状病毒了解仍较少，NCP起病隐匿、传染力较强，疫情仍较严重，汇总1例确诊病例及诊治经过，以期为同道对此病了解及研究提供借鉴和参考，期待疫情早日过去。