大网膜脂肪瘤右侧膈疝1例

汪林宝 李潜 任磊鹏 赵坚

临床资料

病人，女性，49岁。因间断性咳嗽、气短20 d入院。既往3年前因摔伤至右侧胫腓骨骨折行手术内固定治疗。20 d前出现阵发性咳嗽，咳少量白色粘痰，气短逐渐加重，活动时明显，在当地医院行右侧胸腔穿刺置管引流，共引出胸腔积液3000mL，起初为暗红色，之后为淡黄色。入院时查体：右下肺呼吸音低，右下肺叩诊呈实音。实验室检查：胸水常规：黄色、浑浊、比重1.018、李凡他试验阳性、白细胞600个/ul、淋巴细胞80%、中性粒细胞20%。胸水生化：总蛋白27.2g/L、腺苷脱氨酶5u/L、乳酸脱氢酶211u/L、葡萄糖6.12 mmol/L。血沉：50 mm/h。肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段3.39ng/mL。胸水细菌培养、脱落细胞学检查均阴性。胸部增强CT示右侧胸膜腔脂肪样混杂密度影，并少量胸腔积液(图1、2)。电子支气管镜检查未见明显异常。术前初步诊断：右侧胸腔占位：脂肪瘤？脂肪肉瘤？

图1 胸部增强CT轴向视图 图2 胸部增强CT冠状视图 图3 血管钳指引处为膈肌缺损 图4 手术切除的右侧胸腔肿物 图5 纤维脂肪组织慢性炎伴瘤样增生、组织细胞大量沉积、局灶出血及坏死 HE×400 图6 术后1个月复查见膈下金属钉高密度影

2019年5月于全麻下行胸腔镜下右开胸探查术，取右侧腋中线稍偏前第5肋间切口长约4 cm为操作孔，腋中线第8肋间切口长约1 cm为观察孔。探查见右肺斜裂处可见一椭圆形黄色肿物，大小约13 cm×7 cm×6 cm，质地硬，与周围肺组织粘连紧密，界限尚清楚，表面粗糙呈颗粒状；肿物蒂部为大网膜样纤维脂肪组织，质地软，其内可见丰富血管组织，通过膈肌上一直径约2 cm缺损与腹腔大网膜相交通；胸腔内少量淡黄色积液，余未见明显异常。术中探查见肿物无明显外侵，可完整切除，遂决定行右侧胸腔肿物切除及膈肌缺损修补术。电钩及超声刀分离肿物与右肺及胸壁粘连，以闭合器于蒂根部完整切除肿物。肿物切除后可见膈肌部分缺损(图3)，以7号丝线间断性缝合膈肌缺损。延长手术切口至8 cm，以开胸器撑开肋骨，取出肿物。剖开肿物局部可见灶状坏死(图4)。

术后咳嗽、气短症状较前明显好转，逐渐消失。术后病理：(右侧胸腔)纤维脂肪组织慢性炎伴瘤样增生、组织细胞大量沉积、局灶出血及坏死(图5)。术后1个月复查胸部CT见右肺复张较好，肿瘤无复发，并可见膈下金属钉高密度影(图6)。

讨 论

脂肪瘤是一种常见的软组织良性肿瘤，由成熟脂肪细胞构成，可发生于身体任何有脂肪的部位，好发于体表皮下脂肪组织[1]。大网膜脂肪瘤极为罕见，常见于儿童及青少年，成人少见，由于腹腔空间大，发现时肿瘤体积往往较大[2-3]。腹股沟斜疝疝内容物为大网膜脂肪瘤，实属更为罕见病例[4-5]。膈疝是指腹腔脏器通过膈肌解剖薄弱点或缺损进入胸腔内的疾病状态。膈疝分为创伤性与非创伤性。非创伤性膈疝中最为常见的为食管裂孔疝、胸腹膜裂孔疝、胸骨旁疝和通过膈肌缺如的疝。因膈疝内容物单纯为大网膜术前常容易误诊为心包脂肪瘤、膈肌脂肪瘤、纵隔脂肪瘤、胸腺脂肪瘤等[6-9]，故膈疝诊断多于术中作出。膈疝内容物为大网膜脂肪瘤未见国内外相关文献报道，我们首次报道大网膜脂肪瘤右侧膈疝1例。该患者既往有外伤史，不排除为创伤性膈疝[10]，疝入右侧胸腔的大网膜组织在各种因素影响下，最终形成大网膜脂肪瘤。手术完整切除脂肪瘤，修补膈肌缺损，是最佳治疗方案，预后较好。

总之，大网膜脂肪瘤并右侧膈疝非常罕见，术前诊断困难，术中避免漏诊膈疝，手术是其治疗的主要手段，明确诊断根据术中所见及术后病理，预后好。