宫腔镜检查指导清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床应用效果分析

刘凤萍，欧阳文，唐利爽

清远市中医院，广东 清远 511500

剖宫产瘢痕妊娠是指患者体内的胚囊或者孕囊着床于子宫的切口瘢痕之处，该症属于剖宫产较少见的并发症，在异位妊娠中占6.1%［1］。由于该病危险系数较高，患者极易出现子宫破裂甚至大出血，严重威胁其生命安全。但该病的临床表现无特异性，在早期诊断时容易误诊、漏诊，加之其发病率较高，导致后期治疗较为困难［2］。因此，早期及时的诊治便尤为重要。目前临床上多采用药物联合清宫术、子宫切除术等诊疗该病，但漏诊、误诊、失败率较高。有研究显示，宫腔镜指导清宫术治疗该病能降低漏诊、误诊、失败率，本研究通过宫腔镜检查指导清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠患者取得较好疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2019年11月期间在清远市中医院行宫腔镜检查指导清宫术治疗的20例剖宫产瘢痕妊娠患者作为分析对象。纳入标准：经B超检查，妊娠囊往宫腔方向生长且与膀胱间间隔厚度在2～5mm之间；符合宫腔镜检查术条件者。排除标准：合并高血压及心脏病、重度贫血者。患者年龄24～40岁，平均年龄（32.14±3.02）岁；妊娠次数2～5次，平均（3.51±0.34）次；停经时间40～80 d，平均（52.54±12.10）d；与前次剖宫产相距时间1～10年，平均（5.01±2.68）年；有11例为首次剖宫产、9例为2次剖宫产；血β-HCG值675～69 147 U/L，平均（31 547.36±4 687.65）U/L。

1.2 诊断标准

剖宫产瘢痕妊娠超声诊断标准：宫腔内、宫腔管内均无妊娠囊；妊娠囊附于子宫的峡部前壁、切口部位；妊娠囊和膀胱间的子宫肌层明显减少甚至消失。

1.3 临床表现

所有患者停经之后均出现不同程度的阴道流血，其中，轻微流血为5例、少量流血为9例、接近月经血量为6例；有3例患者由于宫内早孕，进行米索前列醇（生产厂家：湖北葛店人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20073696）和米非司酮（生产厂家：湖北葛店人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20033550）药物流产，服药后出现阴道流血，出血量为95～150（126.35±5.14）ml；有2例患者由于稽留流产，行清宫术时出现大出血，出血量为510～550（530.63±5.98）ml。

1.4 辅助检查

20例患者中，有10例经过阴道彩超确定孕囊位于剖宫产的切口部位；有4例为混合性包块，且包块显示血流信号丰富；有6例被误诊为稽留流产、先兆性流产、早孕，其中2例安胎后经过B超复查确诊，4例在进行清宫术、药物流产的时候出现阴道流血，经彩超复查提示异常的不均质回声，并显示血流信号丰富。

1.5 方法

所有患者在术前均进行凝血四项、妇科检查、胸片、心电图、血尿常规等检查，若超声提示为活胎则在患者手术前予以50 mg甲氨蝶呤（生产厂家：浙江大为药业有限公司，批准文号：国药准字H20153288）进行肌内注射，等血β-HCG值降低50%、胚胎死亡之后再进行手术。备开腹、备血准备完成后，便行宫腔镜检查，先予以患者丙泊酚（生产厂家：河北一品制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20093542）静脉麻醉，再用5%的葡萄糖注射液（生产厂家：武汉滨湖双鹤药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20023347）进行膨宫，压力为100 mmHg；用宫腔检查镜（生产厂家：沈阳沈大内窥镜有限公司，型号：XG-5A型）观察患者宫腔的形态、妊娠位置及孕囊大小，若发现孕囊完整，则可以先用环钩破膜，并在子宫颈部注入10 U宫缩素（生产厂家：成都圣诺生物制药有限公司，批准文号：国药准字H20163002）和6 U垂体后叶素（生产厂家：南京新百药业有限公司，批准文号：国药准字H32026637）；然后用刮匙缓慢搔刮宫腔内的蜕膜，促使子宫进行收缩，搔刮方向应与宫颈管水平面平行，且力度不能过大，完成搔刮后，用刮匙慢慢将孕囊刮出，或者可以在搔刮蜕囊的时候顺带将孕囊刮出，能减少出血量。最后，缓慢置入宫腔镜，仔细检查是否有孕囊组织残留，必要时可再次对病灶部位进行搔刮，确保孕囊组织被清除干净。患者若出血较多，可在其宫腔下段的瘢痕部位留置气囊尿管，并注入水，使病灶部位与水囊紧密接触，止血压迫24小时后取出。手术完成后，在患者宫颈注射1 mg/kg甲氨蝶呤（生产厂家：北京斯利安药业有限公司，批准文号：国药准字H11020227），并在术后进行止血对症、抗炎治疗，需密切观察患者的腹痛情况和阴道出血现象，术后3天复查其血β-HCG值，出院前进行超声复查，门诊随访至血β-HCG值正常。

1.6 观察指标

观察患者手术时间、平均出血量、住院时间及术后血β-HCG下降情况、病理情况、复查情况。采用容积法加面积法计算出血量，容积法:若患者出血量较多，则将血液吸至负压吸引瓶中，倒入量杯测量。面积法:在宫颈口处放置纱布，按吸血面积、块数来粗略估算，两组数据相加。

2 结果

20例患者均无子宫穿孔、中转开腹现象，且手术一次成功；术后复查患者病理均为绒毛组织；住院期间患者均无大出血、发热、腹痛等严重并发症；出院前经超声复查患者子宫并无异常。患者的手术时间、平均出血量、住院时间及术后血β-HCG下降情况，见表1。

表1 20例患者临床治疗指标

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠的临床表现并无特异性，故早期诊断容易与滋养细胞肿瘤或宫颈妊娠等相混淆，若出现误诊，在进行清宫术、人流术时则会出现休克、大出血、子宫破裂、子宫切除等现象，严重影响预后［3］。宫腔镜检查则有利于剖宫产瘢痕妊娠的诊治，通过宫腔镜能非常清楚的辨别妊娠囊和胚囊种植部位的血管分布情况，进而有效指导术者开展操作。本次研究的20例剖宫产瘢痕妊娠患者均予以宫腔镜检查指导清宫术治疗，结果表明，所有患者均一次成功清除孕囊，术后3 d其血β-HCG值平均下降82.85%，住院期间无并发症出现，且出院前复查子宫均无异常，表明手术成功率为100%。手术能够一次性成功，便能缩短患者的手术时间、住院时间、血β-HCG值下降时间，并减少出血量，从而使患者身体恢复更快。此外，对于妊娠囊往宫腔生长、着床子宫肌壁厚度大于2 mm、胚胎死亡的剖宫产瘢痕妊娠患者，该治疗方式能够针对性的进行搔刮、清除，彻底清除妊娠囊并避免子宫破裂，安全性更高［4］。在宫腔镜的指导下，清宫术的临床适用范围得以扩展，即便是孕周短、孕囊小且血β-HCG值较低的患者也可采用该手术治疗。本次研究中，有10例患者孕囊位于剖宫产的切口部位，均手术顺利，且无并发症出现，表明孕囊在切口处能直接行此方式治疗；有3例患者经过药物预处理，同样手术顺利，无大出血、宫腔残留现象；而有4例为混合性包块、有6例被误诊为稽留流产、先兆性流产、早孕，后经复查确诊，手术同样取得良好效果，患者术后3 d血β-HCG值下降已到达82.85%、降至正常平均15 d，表明该手术方式适用多种类型的患者，且安全性较好［5］。

综上所述，宫腔镜检查指导清宫术能帮助剖宫产瘢痕妊娠患者彻底清除妊娠组织，且手术出血少、时间短，术后无并发症，患者恢复更快，从而缩短其住院时间，是诊治该病的有效手段。