肥胖患者行无痛苦结肠镜检查的安全性评价*

何风娟，田书信

1.石河子大学医学院，新疆 石河子 832000；

2.石河子大学医学院第一附属医院消化内科，新疆 石河子 832000

结肠镜是目前公认的结直肠病变诊断和治疗的重要方法。由于在操作过程中镜身对肠管及肠黏膜的充气、牵拉及刺激作用，会给患者带来一定程度的不适感［1］。近年来，无痛检查的推广，使得患者能够在睡眠中完成肠镜检查，该方法具有耗时短、安全性高等优点，提高了肠道疾病尤其是早期结直肠癌的检出率［2］。目前无痛结肠镜检查多采用丙泊酚联合芬太尼进行分步静脉麻醉，然而丙泊酚静脉麻醉药对呼吸有一定的抑制作用［3］，尤其对于肥胖患者，由于颈部粗短、舌体肥大、咽部脂肪堆积致咽部气道小，在行无痛结肠镜检查中更易引起呼吸抑制，导致肺通气功能障碍，会对呼吸及循环系统造成一定的影响。因此，麻醉医师常不建议肥胖患者行无痛结肠镜检查，以避免麻醉风险的发生［4］。本研究旨在探讨无痛结肠镜检查在肥胖患者中的安全性，为临床工作提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月—2019年7月在石河子大学医学院第一附属医院消化内镜中心行结肠镜检查的292例患者为研究对象。排除因精神、心理疾病及意识障碍不能配合者、严重的心、脑、肾等重要脏器衰竭者、对丙泊酚和芬太尼麻醉药物过敏者。参照2004年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》诊断标准，BMI指数在18.5～23.9 kg/m2者为正常，≥28 kg/m2者为肥胖，将接受结肠镜检查者分为正常组及肥胖组，年龄均在40岁以上。其中肥胖组中，普通结肠镜检查者69例（G1），男38例，女31例；无痛结肠镜检查者72例（G2），男45例，女27例。正常组中，普通结肠镜检查75例（G3），男43例，女32例；无痛结肠镜检查者76例（G4），男36例，女40例。美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级均在Ⅲ级以下。本研究获得本院伦理委员会批准，所有参与者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般准备：术前准备电子结肠镜，配备急救药品、除颤仪等急救设备，并备好面罩、气管插管用具、麻醉机、麻醉药、麻醉监护仪。

1.2.2 肠道准备：结肠镜检查前3 d进食易消化的食物，检查当日禁食（规律服用降压药物）。检查前6～8 h口服复方聚乙二醇电解质散（恒康正清，江西恒康药业有限公司）2盒（内含A、B、C各1包），加温水配成2000 ml水，3 h内服完，服药期间适当活动，直至服完或直至排出清水样便。检查前1 h口服二甲硅油乳剂（四川健能制药有限公司，20 mg/ml） 1瓶。

1.2.3 操作：检查前告知患者可能存在的并发症及风险，并签署知情同意书。向患者介绍结肠镜检查的操作步骤及方法，询问患者既往是否行结肠镜检查，记录患者的一般情况（年龄、性别、身高、体重、文化程度等）、肠道准备情况及既往史，帮助患者消除紧张情绪。嘱患者左侧卧位，双腿屈曲，无痛组（G2、G4）患者检查前开放静脉通道，氯化钠500 mL静滴，并进行面罩吸氧（氧流量2 L/min），并嘱其深呼吸，由经验丰富的麻醉医师先静脉注射芬太尼0.5～1.0 mg/kg，后注射丙泊酚1.5～2.0/kg，检查期间记录患者的生命体征，待患者睫毛反射消失后，对其进行结肠镜检查，所有结肠镜均由资质相同、经验丰富的内镜医师完成操作，操作过程中根据检查时间及患者的反应决定是否追加丙泊酚的用量，退镜时间大于6 min［5］，检查结束后留观30 min，由家属陪同离开医院。在检查过程中若患者出现血压（＜90 mmHg 1mmHg=0.133kPa）和或心率（＜50次/分）的下降，适当给予麻黄碱5～10mg或阿托品0.2～0.5 mg对症处理，一旦氧饱和度下降至90%以下，立即给予抬高下颌、正压通气等方法，确保结肠镜顺利完成。普通组（G1、G3）直接行结肠镜检查，无面罩吸氧及静脉给药，检查过程中根据进镜情况可适当改变体位，余同G2、G4。

1.2.4 监测指标：多功能监测仪监测患者麻醉前或进镜前（t1）、到达回盲部（t2）及检查结束后（t3）患者的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（（heart rate， HR）及 血 氧 饱 和 度（oxyhemoglobin saturation，SpO2）的变化，记录完成肠镜检查的总时长，待患者清醒后记录是否存在腹胀、腹痛、恶心、呕吐、头晕等不良反应及患者再次行相同肠镜检查方式的意愿，同时医生自评检查的流畅度，并详细记录。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

BMI在肥胖组（G1与G2）之间差异无统计学意义（P=0.421＞0.05），在正常组（G3与G4）之间差异无统计学意义（P=0.968＞0.05），四组在年龄、性别、文化程度及高血压病史等方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 四组患者一般资料的比较（±s）

表1 四组患者一般资料的比较（±s）

项目年龄（岁）BMI（kg/m2）男/女（例）文化程度（高中及以上）[例（%）]高血压[例（%）]肥胖普通检查组（G1）55.32±13.64 29.73±1.97 38/31 33（47.80）8（11.53）肥胖无痛检查组（G2）53.64±9.80 29.45±1.89 45/27 38（50.90）13（18.10）正常普通检查组（G3）54.45±11.42 22.25±1.56 43/32 39（52.70）5（6.67）正常无痛检查组（G4）55.33±11.08 22.24±1.86 36/40 38（50.00）7（9.21）P 0.79 0.00 0.21 0.95 0.17

2.2 四组患者在肠镜检查过程中的循环及呼吸系统的变化

四组患者结肠镜检查前的MAP、HR、SpO2差异无统计学意义（P＞0.05）。G2与G4组在t2时刻的MAP、HR、SpO2均较t1时下降，其中G2组在t2时刻的MAP、HR、SpO2较t1时显著下降（P＜0.05），而G4组在t2时刻的SPO2较t1时下降不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）；G2、G4在t3时刻的MAP、HR、SpO2均较t2时的升高，其中MAP、SpO2均较t1时显著升高（P＜0.01）。G1、G3组在t2、t3时刻的MAP、HR、SpO2较检查前（t1）相比，差异无统计学意义（P＞0.05），G1、G3组在t2时刻的MAP、HR、SpO2分别较G2、G4组均增高（P＜0.001），其中G1组在不同时刻的MAP均高于G3（P＜0.01），而SpO2在不同时刻均较G3组下降（P＜0.01），心率变化在各时间点相比较差异无统计学意义。

2.3 四组患者检查时间、成功率及再次检查意愿的比较

G1、G3组结肠镜检查中到达回盲部的时间分别较G2、G4组的时间明显延长（P＜0.05），但在检查总时间方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在普通肠镜检查中，G3组结肠镜检查成功率较G1组明显增高（P=0.025）。在肥胖组中，G4组结肠镜检查后再次行相同检查方式的意愿较G3组增高显著（P=0.013）。

表2 四组受检者肠镜检查过程中MAP、HR、SpO2变化（±s）

表2 四组受检者肠镜检查过程中MAP、HR、SpO2变化（±s）

注：a P＜0.05 vs t1时间组，b P＜0.05 vs肥胖普通肠镜，c P＜0.05 vs正常普通肠镜，d P＜0.05 vs肥胖无痛肠镜，e P＜0.05 vs t3时间组。

分组肥胖普通检查组（G1）肥胖无痛检查组（G2）正常普通检查组（G3）正常无痛检查组（G4）检查时段准备进境前(t1)到达回盲部时(t2)检查结束时(t3)麻醉前(t1)到达回盲部时(t2)检查结束后(t3)准备进镜前(t1)到达回盲部时(t2)检查结束时(t3)麻醉前(t1)到达回盲部时(t2)检查结束后(t3)MAP(mmHg)107.44±16.08 108.24±14.19ac 107.19±14.79 104.55±17.17e 85.55±11.98ab 90.16±14.50a 101.18±12.38 99.93±13.53 97.92±11.39 100.16±15.49e 80.99±13.98ac 84.79±13.11 HR(次/分)84.61±15.79 83.71±15.45a 82.29±13.44 76.53±12.57 72.78±11.35ab 73.31±11.01 83.88±12.85 81.22±12.91 81.91±11.84 76.16±11.74e 70.08±9.52ac 71.17±10.70 SpO2(%)95.52±2.44 95.22±2.30 95.00±3.00 97.93±2.06 93.08±2.42abe 97.40±2.42a 96.66±1.78b 96.41±2.02b 99.39±2.16b 98.51±1.95 98.26±2.47bcde 99.09±1.24d

2.4 肠镜检查中的不良反应及术后医生满意度

G1、G3组术中发生腹胀、恶心的不良反应发生率明显高于G2、G4组（P＜0.05）；G2、G4组术中发生头晕、心动过缓、肢体扭动的不良反应发生率显著高于G1、G3组（P＜0.001）。肥胖患者无痛结肠镜检查术后医生满意度明显高于肥胖患者普通结肠镜，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 四组患者不良反应发生率及医生满意度 例（%）

3 讨论

结肠镜检查能够直观的发现肠道中的病变情况如炎症、息肉及肿瘤等，并且能完成组织活检及内镜下治疗，对早发现、早诊断、早治疗结直肠肿瘤中起到重要的作用［6］。由于结肠镜检查属于侵入性的操作，患者在清醒状态下易产生恐惧感，且有一定疼痛感，有必要给予镇静药物的配合使用［7］。由于肥胖患者体重基数大，行麻醉时需要的药物剂量多，从而导致舌体后坠、咽部肌群活动受限，梗阻呼吸道，易产生麻醉风险，甚至可能危及生命［8-9］。本研究发现，无痛结肠镜组的肥胖患者在t2时刻的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）较t1时下降明显，而t3时刻的MAP、HR、SpO2较t2的升高，其中MAP、SpO2均较t1升高明显，这一观察结果较之前文献报道一致。因此，在麻醉过程中要严格控制注药速度及用量，密切观察患者的生命体征［9］。

本研究观察发现，无痛结肠镜组在麻醉成功后患者的MAP、HR、SpO2较检查前有所下降，尤其是肥胖无痛组患者SpO2在检查过程中下降明显，证明丙泊酚静脉麻醉行肠镜检查对呼吸及循环有一定的抑制作用，但是血压及心率基本波动在正常范围内，部分患者出现血压及心率的显著下降，经麻醉医师给予升压及提高心率等对症处理后，基本维持在正常范围内。且有研究表明，预吸氧可以增加肥胖患者的氧气储备，提高对低氧的耐受性，减少麻醉风险［10-11］。可见，肥胖患者行无痛结肠镜检查血流动力学基本保持稳定，预吸氧可以增加肥胖患者行无痛结肠镜的安全性，进而提高了这部分患者的诊疗质量。

传统的内镜检查由于插镜过程中的机械性的刺激引起体内儿茶酚胺的分泌增加，引起血压、心率的升高，部分患者产生不适感［12］。在普通胃镜检查中，由于镜身对咽部的刺激、压迫作用以及促使交感神经过度兴奋，患者易出现恶心、呕吐、心动过速等不良反应，从而明显影响患者的MAP、HR及SPO2的水平［13-14］。而普通肠镜检查由于缺乏对咽部气道的刺激作用，心血管方面的指标变化较普通胃镜检查升高不明显，且检查中MAP、HR、SpO2在t2时刻较t1时刻变化不显著；无痛结肠镜检查由于麻药的作用，使肠管肌肉松弛、蠕动减慢，使操作更加顺畅，术中、术后发生腹痛、腹胀的发生率较普通肠镜降低。本研究发现，普通结肠镜检查完成总时间较无痛肠镜组要长，尤其是到达回盲部的时间显著延长，这使得患者在进镜过程中充气量较无痛肠镜组多，术中及术后腹痛、腹胀不良反应发生率较高，不能耐受而未能完成检查的肥胖患者也较多。无痛结肠镜组常见的不良反应有头晕、心动过缓及肢体扭动。再次检查意愿调查中，肥胖患者无痛结肠镜检查组肠镜检查后再次检查意愿较普通组显著增高。

综上所述，在麻醉医师的严密监护下，常规检测MAP、HR、SpO2等指标，并进行预吸氧，对一定范围内的肥胖患者行无痛结肠镜是一种既安全又易于接受的肠镜检查方式，还能提高患者的舒适度，增加患者的依从性，从而使这类患者能够及时完成结肠镜检查。本研究未对超重患者进行研究，且为单中心研究，样本量少，无痛结肠镜检查需要更大样本量及多中心的临床对照进行进一步的研究。