浅析城乡居民基本医疗保险制度整合研究

樊国星

摘 要：2016年印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，至此我国开始建立起了统一的城乡居民基本医疗保险制度。随着社会经济的不断发展和居民生活水平的不断提升，城乡居民基本医疗保险制度体系出现了一些问题，本文分析探讨城乡居民基本医疗保险制度如何进行有效整合，并提出了具体的意见。

关键词：新型农村合作医疗;城镇居民基本医疗保险;城乡居民基本医疗保险

随着《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的颁布，各地按照《要求》，在整合城乡居民基本医疗保险制度上取得显著成绩，但是在过程中也出现了一些亟待解决的问题。因此，“整合”不是各方制度相加和拼凑，相关部门应当借助整合的机会，扬长避短，改正不足，在制度上结合实际进行创新，才能有效提升效能，从而使得城乡居民基本医疗保险制度有效建立。

一、城乡居民基本医疗保险制度相关意义

城乡居民基本医疗保险制度是在整合城镇居民基本医疗保险制度和新农合的基础上建立的。整合城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗的核心是“公平”，这是实现推进医药体制改革、实现城乡居民公平公正享有基本医疗保险权益的重要举措，能够极大促进全面小康社会的建设，以及有效推动城乡经济协调发展。

建立城乡居民基本医疗保险制度能够推动公平管理，促进服务规范化，从而使得医疗资源的利用率更加有效，是推动全民基本医疗保险制度的健康发展和可持续发展的重要举措。对制度的整合是为了实现全民基本医疗保险权益的机会公平，使得每个公民不因各种理由而在基本医疗保险权益上被不公平对待，其落脚点是促进卫生正义和促进社会公平，从而提高国民身体健康水平，促进社会和谐，促进经济发展，共同繁荣进步。

二、城乡居民基本医疗保险制度中存在的不足

1.覆盖范围不够广泛

基本医疗保险制度中城乡居民基本医疗保险的对象是非职工人口，即农民工以及“自由就业人员”等。这一部分人口按照规定应当依法参加职工基本医疗保险。但在具体实施过程中，一部分民营企业和小微企业及个体经营者在制度执行上还需要加强，这就使得一部分职工转入城乡居民基本医疗保险之中，这一现象的出现使得企业逃避了社会责任，造成企业之间负担不均衡、竞争不平等的局面出现，同时，这一行为也致使企业将原本应当由自身承担的责任转嫁给了当地财政，增加了财政支出，阻碍了当地经济发展。

除此之外，基本医疗保险制度是一项空前的惠民工程，对于国家实行的工程，各级政府和部门甚至个人都应当尽力宣传，积极参与到制度中去，但一些个人出于一些原因不愿参保，造成这种问题的出现。一是因为其对基本医疗保险制度对自身利益的认知不充分;二是因为思想的原因，因为“惜钱”而拒绝参保，这一部分人往往是最需要参保的人员，他们游离在制度之外，使得基本医疗保险制度成效大打折扣。

2.各省各地区制度不统一，资金筹措存在不足，制约经济发展

城乡基本医疗保险制度的设计初衷是“个人缴费、集体扶持、政府资助”。相对于职工基本医疗保险由用人单位承担资金，居民基本医疗保险制度理论上应当由管辖单位承担，在居民基本医疗保险制度的资金筹措上，“集体扶持”变成了“财政补助一刀切”，实际上增加了财政支出，从而造成了财政支出负担过重的局面。且有的地区在资金筹措上还是县级统筹，对于贫困县而言，极大增加了当地的财政压力，当地的其他保障方面将大打折扣，很大程度上制约了社会经济发展。

同时，居民基本医疗保险的强制性不足。在具体实施上，地方政府过于担心增加居（村）委和居民的支出负担而没有给予强制执行的正确支持，甚至强调“自愿参保”，这也是不利于制度推行的。

除此之外，在资金筹措上还涉及保费标准和增长机制。各地人均收入有所不同，保费占比基本一致，看似平均且便于操作，实际上，人均收入在绝对额上相差悬殊，同一省份内，人均收入最高的地区与人均收入最低的地区绝对值相差较大。对于可支配收入高的地区来说，保费负担较轻，但对于可支配收入较低的地区来说，保费负担就相应加大，这是不利于筹措的。

3.保障方面存在不足

城乡居民基本医疗保险的核心是“大病统筹为主”。一些地方偏离了政策核心，将大部分资金用在了小病治疗和保障，削弱了“保大病”的能力。这样的做法导致的结果就是，保费年年增加，但是在实际支出上却显得不足，出现这样的问题根源在于大部分资金都用在了小病报销上，虽然让居民感受到了关怀和提高了参保率，但是却增加了醫疗保险的支出。

4.监管各级医院制度方面不足

目前各级医院还是财政差额补助性质，经济上还是靠本院收入支撑，部分医院有小病大治、挂床住院现象，以及存在不合理收费，如重复收费、分解收费、套用项目收费，暂自提高收费项目标准等等。各项检查还是以自己本院的检查结果为准，不认定其他医院的检查结果，甚至有的病人在门诊刚刚检查过后才入的院，入院后又从头重复检查一遍，而门诊检查费用又不能报销，无形中增加了居民负担，制约了社会经济发展。

三、整合城乡居民基本医疗保险制度的意义

1.完善制度，增加覆盖范围

目前，我国的城乡居民基本医疗保险制度基本成型，覆盖人口基数越来越庞大。按照统一政策来缴费和享受待遇，从而使得乡镇居民能够更好享受医疗服务，通过此项举措的推进使得城乡居民公平享有基本医疗保险权益。

2.均衡制度，保障待遇均衡

整合居民基本医疗保险制度之后，随着基本医疗保险统筹层次的提高，参保人口的就医范围会相对扩大，例如整合前农村居民实行的政策是县级统筹，如果到市里就医就属于异地就医。在整合城乡居民基本医疗保险制度之后，整合为市级统筹医疗，这样能够更加均衡地提升城乡居民基本医疗保险制度的均衡性。

3.制度整合，促进体系建立

对制度进行整合之后，实行一体化的办理和服务，能够有效消除城乡之间制度分割、资源分散等不科学布局，对其整合之后，城乡居民基本医疗保险的关系转移能够更加方便，这有利于提高基本医疗保障资金的使用效率，从而进一步解决居民就医的后顾之忧，增加居民看病就医的底气。各地各部门在推进工作时，应当结合实际情况采取有力措施来保证制度衔接过程顺畅、过度平稳，注意在整合过程中积累经验，使得体系更好地运转。

四、完善整合城乡居民基本医疗保险制度的建议

1.加强宣传力度，完善居民医疗保险制度，增加覆盖范围

各级政府要加强宣传力度，运用广播、电视、网络、手机等新媒体，广泛、深入、持久地宣传各项医保政策，让企业等各层次群众了解、理解、懂得政策，并积极参与。在筹措资金方面，完善居民医疗保险制度，一是国家税务局以强制性的办法，通过税务平台将各类企业、个体经营者等存在事实雇佣关系的人员全部纳入职工医疗保险体系中。二是筹措资金采取市级统筹甚至是省、区级统筹。三是缴费系统结合职工医保体系，实行全国联网，避免居民重复参保、财政重复补贴发生。四是将“集体扶持”落到实处，让居（村）委承担起一部分责任，对于有些居（村）委确实无力承担的，按照规定给予补贴，以此节省资金筹措成本。在就医费用报销上，居民应当执行参保所在地的报销标准，简化报销流程，以此达到增加覆盖范围的目的，又减轻当地财政压力，推动当地其他设施投入建设，促进经济发展。

2.完善医疗保险制度，把好监管关

进一步完善城乡居民医疗保险制度，相关部门应当提出合理策略来解决定点医疗、转诊等审批限制，加强对医院的监管，例如共享化验检查资料，将住院前的检查费用列入住院报销范畴，避免重复化验检查而浪费钱财。杜绝小病大治、过度医疗事件发生，从根本上减轻居民负担，在医院建立个人范围内的基本医疗费用使用查询体系、简化报销程序等措施，从根本上加强基本医疗保障，促进社会健康发展。

3.统筹大病医治

保险的要义是“多分担大风险、少分担小风險”，具体到城乡居民基本医疗保险制度上来讲，就是要集中资金看大病。进行大病费用分担，集中资金保障重点，减少小病报销和不必要支出，提高报销起付金额标准，依据城乡居民年收入实际来设置起付线，以此达到统筹大病医治的目的。

4.分清各部职责，完善医疗服务

村委和居委以及居民是缴费主体，需要承担缴费的职责和义务，相关部门要做好居民和职工的身份区分，依据相关标准来制作参保名册，足额、及时缴纳。医保局应当与征收部门核对居民人数和应缴费数目，与医疗单位核对支出和报销额，确保收支平衡。财政部门应当监督征收部门正确、足额收费，避免出现居委应当承担的费用转嫁到财政支出上，应收该收的钱，这是制度的给予的权利。医疗部门应当将工作落到实处，建立机制应当从本地区实际情况出发，给予“困难户”正确的帮助。简化就医、报销审批流程，逐步扩大保险覆盖的病种以及药物。

参考文献

1.李玉梅，侯志刚，郭京裕.整合城乡居民基本医疗保险制度的思考.当代农村财经，2019（04）.

2.金维刚.城乡居民医保整合及其发展趋势.中国医疗保险，2016（03）.

3.王东进.整合城乡居民医保的关键在于认识自觉与责任担当.中国医疗保险，2015（08）.（责任编辑：兰卡）