追踪方法学联合戴明环提高无抽搐电休克治疗患者的护理质量

邓红欣 郭 华 樊凌姿 张 勇

追踪方法学是2004年美国医疗机构评审联合委员会全新设计的现场调查方法之一，2006年开始应用于美国国际联合委员会(joint commission international,JCI)评价[1]。追踪方法学包括个案追踪和系统追踪。追踪又称患者追踪、居民追踪、客户追踪是调查在被评审机构中接受过治疗、护理或服务的患者的实际就医经历[2]。戴明环即PDCA循环，由美国著名的质量管理专家戴明于20 世纪50年代初提出，是一种质量管理工具，在医疗单位常用于解决日常工作中发现的问题，尤其广泛应用于护理质量管理和医院感染管理[3]，以提高工作质量，实现质量持续改进。无抽搐电休克治疗(modified electric convulsive therapy，MECT)是治疗精神科疾病的一种安全有效的治疗方法，对严重抑郁,有强烈自杀、自伤企图及行为者；极度兴奋躁动、冲动伤人者；拒食、违拗和木僵者；精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者有明显疗效[4]，MECT已在精神科广泛应用。但患者无抽搐电休克治疗前经常因不配合治疗而未按要求禁饮禁食，易引起因食物堵塞气道而发生窒息。也有部分患者在MECT后出现发热需暂停MECT，这样会导致患者精神症状控制不及时，影响疗效，延长住院时间，也有可能导致患者因不能控制急性症状发生自杀、自伤、暴力攻击等意外事件。为提高MECT患者护理质量，减少意外事件的发生，2017年我院应用追踪法及戴明环法进行护理质量改进，取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1-6月(实施追踪方法学联合PDCA前)的924例MECT患者作为对照组。选取2017年7-12月(实施追踪方法学联合PDCA后)的935例MECT患者作为研究组。纳入标准:符合ICD-10精神与行为障碍诊断标准[5]的住院患者，年龄18～65岁,患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：伴发新发的颅内出血，出血或不稳定的动脉瘤畸形，导致心功能不稳定的各类心脏病，视网膜脱落，严重呼吸系统与肝肾疾病者，孕妇和哺乳期患者。对照组，男性508例、女性416例，平均年龄(31.4±5.2)岁, 初中及以下学历601例、高中和中专学历277例、本科及以上学历46例，病程2～10年；研究组，男性499例、女性436例,平均年龄(32.7±4.3)岁，初中及以下学历626例、高中和中专学历271例、本科及以上学历38例，病程3～11年。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用无抽搐电休克治疗常规护理,治疗前给予饮食护理和生命体征观察；治疗时观察患者睫毛反射,给予面罩给氧,监测血氧饱和度；治疗后监测患者生命体征。研究组采用追踪方法学联合戴明环进行MECT患者护理质量改进。具体如下。

1.2.1 组建团队

成立MECT追踪检查组,由1名护理部副主任、1名科护士长、4名病区护士长、2名N4级护士和2名N3级护士组成。实施前邀请台湾质量管理专家对小组人员进行追踪方法学、追踪访谈要点、戴明环等知识的专项培训和现场辅导。

1.2.2 确定追踪患者及追踪检查路线

随机抽取MECT患者进行追踪。追踪路线:病区查看MECT前护理→电休克治疗科等待区患者交接及护理→电休克治疗科治疗区各项操作及护理→电休克治疗科观察区患者复苏护理→病区查看MECT后护理。

1.2.3 追踪检查

1.2.4 运用戴明环持续改进MECT患者护理质量

1.2.4.1 找出主要问题

经过追踪发现4个主要问题:制度流程不健全，电休克治疗科无患者交接制度和麻醉意外抢救流程；消毒隔离措施落实不到位，麻醉机螺纹管和呼吸面罩未一人一用一更换,医护人员手卫生依从性低；电休克治疗科新入职护士未经过专业技能培训上岗；MECT患者术前准备不合格，患者禁食禁水时间不足6 h。

1.2.4.2 原因分析及整改措施制定并落实

MECT追踪检查组成员运用脑力激荡法分析MECT患者护理质量的影响因素，运用要因图找出主要因素，运用5W1H法[9]制定整改计划和整改措施，具体如下。(1)制定电休克治疗科与病区交接制度。规定电休克治疗科等待区护士与病区护士必须进行MECT患者人数、患者身份识别、禁食禁水情况、生命体征、有无携带危险品、有无假牙等情况的交接，并记录在住院患者MECT治疗评估交接单，双方签字确认；病区护士与观察区护士需对患者人数、患者身份、生命体征、患者意识恢复情况进行交接并记录、双方签字确认；制定麻醉意外抢救流程，包括患者出现窒息、过敏性休克、严重心律失常等意外情况的应急预案。(2)根据电休克治疗科最大工作量配备麻醉机螺纹管和呼吸面罩数量。MECT治疗时，由麻醉医师更换管道，一人一用一更换，电休克治疗护士更换呼吸面罩,一人一用一更换，治疗完毕联系消毒供应中心统一回收管道和面罩进行消毒,不再由电休克治疗科消毒。医院感染管理科对电休克治疗科工作人员进行手卫生培训,手卫生调查员通过现场或调阅监控检查电休克治疗科工作人员手卫生落实情况,并及时反馈存在问题。电休克治疗科监控护士负责检查日常消毒隔离措施落实情况，MECT追踪检查组追踪落实情况，医院感染管理科和护理部每月抽查落实情况，确保落实。(3)电休克治疗科护士长制定新护士入职前培训计划，内容包括电休克治疗科制度、岗位职责、MECT患者护理常规及常见并发症、操作规程、MECT相关理论知识及技术操作、医院感染管理相关知识等，考核合格方可上岗。(4)与患者、家属沟通探讨MECT前未禁食禁水6 h的原因，具体如下。①部分患者对MECT感到恐惧，担心MECT后失去记忆，故意进食水逃避MECT。医院制作MECT的微视频向患者播放，制定MECT健康教育手册并向患者发放、讲解，N4级护士对患者或家属进行MECT知识的集体宣教，责任护士对MECT患者进行个体讲解，打消患者或家属的顾虑，取得其配合。②病房晚餐时间为17∶30，至第二天8∶30进行MECT治疗，禁食水15 h时间过长，部分患者因饥饿口渴而进食水，且禁食水时间过长易出现低血糖，存在安全隐患。因此医院在21∶30为MECT患者加餐1次，电休克治疗科工作人员上班时间提前，于6∶30上班，缩短患者禁食水时间。③部分患者由于精神症状支配不配合治疗，将其安置于一级病室统一管理，夜班护士搜集、保管一级病室所有食品，重点查看MECT患者的床单元，避免患者治疗前私自饮食影响MECT治疗。

1.2.4.3 检查与持续改进

各级护理质控组每月对改进措施落实情况进行检查，并对MECT患者护理质量进行综合分析总结，对多次出现的问题进行分析，并作为MECT患者护理质量的监控重点。

1.3 评价方法

比较2组护理质量、患者发热发生率及MECT配合率。(1)护理质量。应用MECT患者护理质量检查表,检查患者无抽搐电休克治疗情况,检查内容包括：无抽搐电休克治疗患者禁食水、生命体征监测、静脉通道、患者身份识别、患者治疗后生命体征和意识观察、相关护理文书书写、健康教育、消毒隔离、治疗操作、患者交接情况共10项，每项10分，共100分。二、三级护理质控组通过访谈患者和护士对2组患者护理质量进行评价，每周1次。(2)患者发热情况及MECT配合率通过查阅病历和访谈护士统计，发热发生率= MECT发热患者数/MECT患者总数×100%，患者MECT配合率=(MECT患者总数-不配合MECT而致治疗暂停的患者例数)/MECT患者总数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组护理质量得分比较

对照组护理质量得分为(88.01±3.79)分，研究组为(94.67±1.63)分，2组比较，差异有统计学意义(t=-3.163，P=0.025)。

2.2 2组发热发生率比较

对照组发热发生率为2.16%(20/924)，研究组为0.03%(3/953)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=13.262，P<0.001)。

2.3 2组MECT配合率比较

对照组MECT配合率为81.5%(753/924)，研究组为94.5%(901/953)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=76.316，P<0.001)。

3 讨论

3.1 追踪方法学联合戴明环能有效改进MECT患者护理质量

追踪法注重过程管理、细节管理，有效避免了以往质量管理中的形式主义[10]，加上科学运用戴明环原理，有利于持续改进护理质量。通过访谈患者及家属是否知晓MECT相关知识、询问护士是否知晓MECT患者的一般情况、实地查看制度的执行、查阅病历资料等多种方法，追踪MECT过程的各个环节，发现了MECT患者护理中存在的问题，改变了二级、三级护理质控检查不注重过程管理的缺陷。针对追踪发现的问题运用戴明环，找出4个根本原因，制定切实可行的整改计划包括整改措施、整改时限和责任人，各级护理质控组及MECT追踪检查组对整改效果进行持续追踪，改变了以往护理质量检查只注重结果不易发现问题及时进行整改的缺陷，实现了对MECT过程管理的多层次质量控制。本研究在应用追踪方法学联合戴明环进行质量改进中发现医院缺少电休克治疗科与病区交接制度和麻醉意外抢救流程。电休克治疗科护士与病区护士未进行患者生命体征、禁食禁水等情况的交接,可能会导致患者在MECT过程中出现窒息、吸入性肺炎等严重的不良反应[11]，影响患者安全，因此我院制定了电休克治疗科与病区交接制度和住院患者MECT治疗评估交接单，对交接内容进行细化，杜绝了因交接不清引起医疗安全不良事件的发生。医院制定麻醉意外抢救流程并张贴上墙，方便工作人员掌握正确的处理方法，从而确保患者安全。

3.2 追踪方法学联合戴明环促进消毒隔离措施的落实,降低MECT后患者发热的发生率

通过追踪，发现导致个别患者MECT后发热的原因是未严格落实呼吸面罩、麻醉机螺纹管一人一用一更换，且该设备由电休克治疗科清洗消毒，而电休克治疗科无干燥设备，消毒后自然晾干，影响消毒效果；通过为电休克治疗科配置数量充足的可重复使用的呼吸面罩、麻醉机螺纹管，使用后由电休克治疗科初步清洗后交由消毒供应中心统一消毒、干燥处理，确保了消毒效果。医院感染管理科对电休克治疗科工作人员进行手卫生培训，手卫生调查员、电休克治疗科护士长、追踪检查组、护理部、医院感染管理科等层层督导检查落实情况等措施，MECT后患者发热的发生率有效降低，由实施前的2.16%降低到实施后的0.03%。

3.3 追踪方法学联合戴明环有利于消除患者和家属对MECT的恐惧心理，提高MECT配合率

部分患者和家属对MECT认知不足，认为MECT就是让患者触电而失去意识,担心有生命危险。医院制作并发放图文并茂、通俗易懂的MECT健康教育手册，并自制MECT健康宣教微视频向患者播放，科室开展集体宣教，责任护士进行针对性个体宣教等多种方式向患者进行健康教育，消除了患者及家属对MECT的恐惧取得其配合，减少了因患者恐惧不愿进行MECT的发生，MECT配合率由实施前的81.5%提高到了94.5%。

综上所述,追踪方法学是从患者的角度审视医院的服务流程，是评价医院服务质量最为直接和真实的有效方法[12]。运用追踪法能对患者接受MECT的全过程进行检查，对患者接受的服务质量进行客观真实评价，针对发现问题运用戴明环原理进行整改，促进护理人员规范意识的形成，实现护理质量的持续改进，确保患者安全。