PDCA循环在神经外科ICU开放气道患者误吸防控中的应用

詹昱新 欧阳燕 乐革芬 杨中善 李素云

误吸是指液体、颗粒型外源物质或内源性分泌物异常进入气道,包括显性误吸和隐性误吸[1]。显性误吸是指误吸发生后，患者即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发绀、窒息等表现，或从气道开放处吸出胃内容物。本文中涉及的误吸均指显性误吸。患者一旦发生误吸，会导致吸入性肺炎、营养不良、甚至窒息等严重并发症，增加患者致残率与致死率[2]。神经外科重症患者以脑卒中和重型颅脑损伤者居多，主要表现为意识障碍、吞咽困难、咳嗽反射减弱等症状，易发生误吸[3]。1项前瞻性队列研究显示，神经外科ICU机械通气患者胃内容物误吸发生率高达39.2%[4]。PDCA循环是将质量管理分为四个阶段完成，即计划(plan)、执行(do)、检查(check)、处理(action)，然后将成功的制定为标准，不成功的留在下一循环去解决的工作方法。研究证实运用PDCA循环能有效提升医疗护理质量[5]。我院神经外科ICU于2018年将PDCA循环与循证证据相结合，在开放气道患者误吸的预防中进行充分应用，取得了较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017-2018年我科收治的开放气道患者为研究对象，纳入标准：①经口气管插管或者经气管切开吸痰的患者；②入院时间超过24 h者。排除标准：在入院前已经发生误吸的患者。将2017年1-9月我科收治的391例开放气道患者作为对照组，将2018年1-9月收治的419例开放气道患者作为观察组。对照组，男 213例，女178例，年龄(47.53±16.59)岁；脑血管病 115例，脑肿瘤147例，脑外伤70例，其他疾病59例；观察组，男 228例，女191例，年龄(49.68±16.56)岁；脑血管病 116例，脑肿瘤165例，脑外伤82例，其他疾病56例；2组性别、年龄及基础疾病比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规护理评估及对应性干预，对开放气道患者实行基础护理和健康宣教、气道护理及肠内营养相关措施，保持呼吸道通畅，做好常规鼻饲护理，监测患者各项生命体征，关注患者病情相关情况。观察组采取PDCA循环对误吸风险进行评估和干预，具体如下。

1.2.1 计划阶段(P)

1.2.1.1 组建误吸预防团队

误吸预防团队由外科总护士长担任组长，一级成员由神经外科ICU护士长和护士构成，负责误吸及高危患者的全面管理，及时发现问题并向二级成员反馈。二级成员为误吸专家小组成员组成，包括呼吸内科、营养科医生各1名，营养、重症及气道专科护士各2名。呼吸内科医生对科室误吸和吸入性肺炎患者进行诊断；营养科医生对神经外科ICU开放性气道患者进行营养会诊，确认营养支持的种类、量等；营养专科护士和重症专科护士对临床护士进行培训和技术指导，气道专科护士专职对神经外科ICU开放性气道患者行气道护理。三级成员为质量监控成员，由护士长及护理质量控制小组成员构成，负责制订工作标准和目标、活动计划，定期召开研讨会，分析数据，全面监控临床小组及误吸小组的工作情况。

1.2.1.2 确定目标

到2018年9月，神经外科ICU开放气道患者误吸发生率和吸入性肺炎发生率降低。

1.2.1.3 分析发生误吸主要原因

采用现场观察询问，数据资料收集整理及循证证据查询等方式进行误吸原因[6-10]分析，明确导致误吸的主要原因包括：患者因素、护士因素、管理因素。见表1。

表1 开放气道患者误吸的危险因素

1.2.1.4 制定计划

根据原因拟定实施计划：①有计划地进行误吸预防相关理论知识和操作技能培训；②培养护士预防误吸的安全意识；③制定误吸高风险的筛查流程；④制定预防误吸流程制度和误吸应急预案。

1.2.2 实施阶段(D)

1.2.2.1 组织培训

定期组织科内护士进行预防误吸相关理论知识和操作技能培训，内容如下。①误吸相关知识：误吸的现状与危害，误吸的定义及诊断标准，误吸的预防及误吸发生后的应急预案。②肠内营养相关知识：肠内营养最新指南解读，本科室肠内营养护理常规。③人工气道相关知识。④医院安全制度复习。

1.2.2.2 误吸风险的筛查与评估

目前误吸风险筛查与评估工具有仪器类如电视透视检查、纤维内镜吞咽功能评估以及B超等；床旁检查评估包括洼田饮水试验、标准吞咽功能评估、多伦多床旁吞咽筛查等[6]。临床暂无统一评估标准，部分研究者将电视透视检查作为金标准，但是该检查需要特殊的仪器及专业的医务人员进行操作，加上经济效益问题，并不适合作为普查工具。本研究将符合表1中危险因素之一的患者均视为误吸高危患者，采取标准化预防误吸措施。

1.2.2.3 制定预防误吸具体措施

通过分析误吸危险因素，查阅相关指南文献[3,7,8-10]，经小组讨论后制定出预防误吸具体措施。①评估。患者开始经口进食、饮水或口服药物前采用洼田饮水试验进行吞咽评估。②气道管理。按需吸痰，选择带侧孔的管径合适的吸痰管，按《护理学基础》中吸痰标准进行吸痰；气道温湿化管理，不能自主咳嗽排痰且痰液粘滞度Ⅱ度及以上时给予加温、加湿给氧；气管插管或气管切开的患者，每4～6 h检查气囊压，确保气囊压为25～30 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)；间断行声门下分泌物吸引。③肠内营养管理。经口进食者增加食物稠度；不能经口进食者选择鼻肠管行肠内营养；管饲患者在每次喂养前均需确认鼻肠管在肠道内；用营养泵从低容量持续性恒温喂养开始行肠内营养；监测胃肠道不良反应，包括反流、腹泻、腹胀等症状；无特殊禁忌者常规床头抬高30～45°。④口腔卫生。用氯己定漱口液行口腔护理，4次/d。⑤镇静药物管理。每日唤醒、评估患者躁动情况，减少镇静药物的使用。⑥康复治疗。颅内病情稳定后早期下床活动；请康复师评估，早期行针刺、物理刺激等辅助治疗。

1.2.2.4 制定发生误吸后的应急预案(图1)

1.2.3 检查阶段(C)

采用自行设计的问卷调查科室的53名护士对误吸相关知识的掌握程度，问卷内容包括误吸定义、分类、诊断、高危人群、发生误吸的危险因素、预防误吸采取的措施、健康宣教内容及急救措施等，为计分制，满分为100分，≥80分为合格，<80分为不合格，需再次进行培训与考核。同时，实地观察护理人员操作执行情况，组织科室进行误吸应急预案演练，提高护理人员对相关知识灵活运用和应急处理能力。

图1 误吸患者应急预案处置流程图

1.2.4 处理阶段(A)

统计PDCA循环管理后神经外科开放性气道患者发生误吸和吸入性肺炎的例数。对已取得的成果加以巩固，并在全院推广，对不规范行为措施加以分析，纳入下一轮PDCA循环进行改进。

1.3 评价指标

比较2组住院期间显性误吸[11]和吸入性肺炎[12]发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

观察组误吸及吸入性肺炎发生率均低于对照组。见表2。

表2 2组误吸及吸入性肺炎发生率比较 [例(%)]

3 讨论

神经外科ICU患者因颅脑损伤、脑卒中、脑肿瘤压迫神经致意识障碍、吞咽困难、颅内压增高等，易发生误吸，而开放气道本身就是误吸高危因素之一。误吸发生后可导致吸入性肺炎、阻塞性肺气肿，甚至窒息等严重并发症，继而延长住院时长，增加住院费用，加重患者心理负担，降低患者及家属满意度。因此误吸重在预防。澳大利亚循证保健中心总结了预防误吸的措施包括[13]：改变食物成分，体位管理，使用刺激吞咽反射的药物，对老年患者进行管饲，口腔卫生，改变食物输送方式等。米元元等[14]通过循证方法总结了ICU机械通气患者误吸的最佳证据14条：维持气囊压力25～30 cmH2O,气管插管患者常规行声门下分泌物引流术，床头抬高30～45°，尽可能降低患者的镇静镇痛水平等。本研究综合分析了本科室误吸高危人群及待改进的薄弱环节，在循证的基础上结合本科室临床情境，从评估、气道管理、肠内营养管理、口腔卫生、镇静药物管理、康复治疗6个方面，制定预防措施，并通过PDCA循环管理模式持续进行改进，结果显示，实施PDCA循环后，神经外科ICU开放气道患者的误吸发生率及吸入性肺炎发生率均降低。

本研究虽制定了可实施的具体预防措施，但临床核查中仍发现了一些问题，如在繁忙状态下，护士未能用2种以上方法确认胃管位置；在无禁忌情况下，床头抬高不足30°；部分需康复介入患者因经济原因未能开展康复治疗等。分析原因为护患比不足，护士在超负荷工作情况下难以保证所有的操作都按规范进行；部分护士安全意识仍然不高，存在侥幸心理；患者健康教育欠缺；未考虑患者经济问题。第一轮PDCA循环只考虑了理论上可预防误吸的措施，下一轮我们将针对存在的问题制定个体化的预防措施。

综上所述，PDCA循环可有效降低神经外科ICU开放气道患者误吸发生率，提高危重患者护理质量。但本研究在临床护士执行情况方面有所欠缺，需进一步分析改进。