综合康复训练在步行痉挛型脑瘫患儿中的应用效果

陈 冰 罗六妹 蔡俊明

儿童脑瘫与先天性脑部发育异常、后天性脑损伤(感染、早产、外伤、窒息缺氧、黄疸等)有关，患儿主要表现为姿势异常、运动功能障碍，部分患儿伴有感知觉和智力缺陷，严重影响患儿的生活质量及正常发育，同时该疾病也给患儿家庭与社会带来巨大负担[1]。目前，康复训练是脑瘫患儿的主要康复手段。如何更好地缓解步行痉挛型脑瘫患儿的痉挛状态、改善其运动功能障碍成为广大儿科医护工作者关注的重点[2]。本研究将综合康复训练应用于步行痉挛型脑瘫患儿，取得较好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2018年6月我院收治的118例步行痉挛型脑瘫患儿为研究对象，纳入标准：①符合脑瘫的诊断标准[3]，且经颅脑CT、MRI检查及临床检查等确诊为步行痉挛型脑瘫；②婴儿期即存在脑部非进行性脑损伤引起的运动障碍，或合并智力障碍、感知觉障碍、癫痫及其他异常者；③未借助辅具可单独行走>10 m；④年龄2～8岁，双下肢瘫痪，无外科手术史且未接受注射肉毒素治疗；⑤患儿家属自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：①单下肢瘫痪、一过性运动发育障碍；②进行性疾病或药物毒副反应等所致中枢运动障碍；③无法判断疗效或资料不全者。按随机数字表法将其分为对照组57例和研究组61例。对照组，男34例，女23例；年龄2～8岁。研究组，男32例，女29例；年龄2～8岁。2组一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采取责任制整体护理，患儿入院后完成常规检查和功能性评估，由固定的医护人员(康复治疗师+责任护士)负责患儿的常规康复训练，包括翻身训练、爬行训练、坐位训练、行走训练。责任护士向患儿家属介绍康复过程中涉及的辅助器材，讲解基本的康复技术、疾病知识、病区主要环境、医院规章制度、安全防范措施，指导家属为患儿提供正确的药品，尽量选择冲剂，喂药时抬高患儿头部，防止呛噎。责任护士定期主动了解患儿康复状况，并及时总结记录康复中遇到的难点，定期开展护理人员工作会议，讨论并解决此类问题。护理人员与患儿建立信任感，组织开展多种形式的活动，使患儿保持愉悦的心情。针对伴有语言功能障碍的患儿，护理人员鼓励家属增加陪护时间，多与患儿进行简单的交流，引导患儿开口说话。针对咀嚼能力、肠道吸收能力较差的患儿，指导家属尽量提供易于消化、营养丰富的食物，切忌进食辛辣、刺激食物，保证患儿营养均衡。

1.2.2 研究组

在对照组的基础上给予综合康复训练。①减重平衡训练。康复治疗师帮助患儿矫正步行时的步态，由于患儿肢体为痉挛状态，训练时治疗师注重患儿肢体拮抗训练，以达到步态平衡。训练时要求患儿尽可能用偏瘫肢体承受身体重量，改善偏瘫肢体的肌力低下状态，保证双下肢同时支撑身体，让患儿原地站立5 min后开始向前移动，先伸患肢，然后健肢紧跟，保持身体平衡，20 min/次，1次/d。②躯体平衡功能训练。康复治疗师要求患儿站在训练台上，双手紧抓身体前方的横杆进行重心转移训练，训练时双脚站立不动，向四周转移身体重心，年龄小的患儿可由家属协助。双手训练稳定后改为单手训练，训练方法同前，直到控制良好，20 min/次，1次/d。③患肢肌群功能训练。训练时要求患儿平躺于治疗床上，康复治疗师对患儿偏瘫肢体进行被动运动。做下肢运动时，康复治疗师一手置于患儿脚踝处，另一手置于膝关节处，然后进行下肢屈伸、外旋、内收等动作，幅度由小到大，时间由短到长，动作要轻柔、持续、有力，不可过于粗暴用力。做上肢运动时，治疗师一手置于患儿肘关节处，另一手握住患儿手腕，做腕关节、肘关节屈伸运动，20 min/次，1次/d。④推拿按摩辅助训练。康复治疗师帮助患儿进行肢体推拿按摩。对下肢进行推拿时，在点按阳陵泉穴的基础上，按顺序拿、揉腿外侧肌群，或在点按委中穴的基础上，拿、揉后部肌群直至跟腱，或在点环跳穴的基础上，拿、揉内收肌群。通过手法促进血液循环，有效改善肢体的供血不足，降低肌张力，缓解肌肉痉挛，血液循环的增加能给患儿肢体带来足够的氧气，氧含量的增加能增强肌肉活动力量，从而有利于肢体功能的恢复[4]。

1.3 观察指标

分别于患儿干预前及干预3个月后评估患儿以下指标。①痉挛状态。采用综合痉挛量表(compopsite spasticity scale，CSS)[5]评估患儿患侧下肢痉挛状况；评定时引导患儿卧位休息3 min，然后测试3次，每2次测试之间休息1 min，每次总测试时间4～5 min；7分以下为无痉挛，7～9分为轻度痉挛，10～12分为中度痉挛，13～16分为重度痉挛。②患儿踝关节活动度。患儿取仰卧位，屈膝屈髋90°，测量者用玩具逗引患儿以分散其注意力，待患儿下肢完全放松后进行测量，测量者左手握患儿小腿部，右手掌跟紧贴患儿足底，手掌以中等力度按压患儿足掌至最大限度，用量角器测量足背与小腿的夹角，重复测量3次后取平均值。③运动功能。采用10 m步行测试(10-meters walk test，10 mWT)[6]进行评估，患儿在家长的指引下在笔直、平坦的地面上行走12 m长的直线距离，取中间10 m进行记录和分析，测定所用时间和步数。④平衡功能。采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[7]进行评估，该量表包含14个项目，每项分为5级，按其完成程度分别计0～4分，总分0～56分，分数越高表示平衡功能越好。⑤步态。采用三维步态时空参数[8]评价，包括支撑相、摆动相、双支撑相、步长、步幅；测试中患儿采用自我舒适步态在指定区域独立向前行进5～6步，正式测试前先指引患儿练习2次，每次测试取1个完整的步态周期，采集有效测试4次，取平均值作为最终数据，为了便于研究，以所有患儿左下肢的数据进行统计分析。⑥下肢表面肌电参数。选取积分肌电值(integrated electromyogram，iEMG)与中值频率(median frequency，MF)为评价指标。在患儿左踝关节被动活动状态、屈伸最大等长收缩状态下记录左下肢腓肠肌和胫骨前肌iEMG、MF，并计算屈伸最大等长收缩状态下拮抗肌协同收缩率(co-contraction ratio，CR)=拮抗肌iEMG/(主动肌iEMG+拮抗肌iEMG)×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组痉挛状况、运动功能及平衡功能比较(表1-2)

表1 2组干预前痉挛状况、运动功能及平衡功能比较

表2 2组干预后痉挛状况、运动功能及平衡功能比较

2.2 2组三维步态时空参数比较(表3-4)

表3 2组干预前三维步态时空参数比较

表4 2组干预后三维步态时空参数比较

2.3 2组腓肠肌表面肌电参数比较(表5)

表5 2组干预后腓肠肌表面肌电参数比较

2.4 2组胫骨前肌表面肌电参数比较(表6)

表6 2组干预后胫骨前肌表面肌电参数比较

3 讨论

脑瘫患儿在言语、智力、运动等方面存在功能障碍，严重者甚至伴有癫痫、心理行为异常等表现，因此在临床常规治疗的基础上配合连续、专业的康复护理是改善患儿预后的关键[9]。但目前临床上关于步行痉挛型脑瘫患儿常规康复训练的流程和内容较简单，缺乏系统、规范、具体的康复训练模式，其临床疗效具有一定的局限性。因此，需要联合更加有效的康复训练以促进步行痉挛型脑瘫患儿的康复。

综合康复训练能够客观评价步行痉挛型脑瘫患儿的运动功能，且具有系统性、规范性等特点，可有效改善步行痉挛型脑瘫患儿的运动及平衡功能[10]，肢体血液循环，增加肌肉的营养作用，同时配合中医推拿按摩可改善步行痉挛型脑瘫患儿供氧不足及肌肉痉挛症状[11]。本研究结果显示，干预后研究组CSS评分、踝关节活动度、10 mWT时间和10 mWT步数、支撑相、双支撑相均低于对照组；BBS评分、摆动相、步长、步幅均高于对照组，表明通过对痉挛型脑瘫患儿进行综合康复训练，明显改善了痉挛型脑瘫患儿的步行功能，利于患儿肢体功能恢复。分析原因可能是，减重平衡训练、躯体平衡功能训练、患肢肌群功能训练调动了患儿躯干的表层运动肌和深层稳定肌，使其更加全面地参与到患儿平衡与协调的调节反应中，诱发患儿的运动感觉器官；推拿按摩降低了步行痉挛型脑瘫患儿的肌张力，缓解了患儿肌肉痉挛症状，以达到提高步行痉挛型脑瘫患儿核心肌群的力量及稳定性的目的。

综合康复训练能够提高人体在非稳定状态下的控制能力，充分锻炼躯干深层的小肌肉群，增强各肌群间的协调性，改善运动相关的平衡性和协调性。综合康复训练的早期介入，可刺激步行痉挛型脑瘫患儿的脊髓步行发生器和大脑的步行中枢，激活受累大脑半球感觉和运动区的活动，改善患儿的肌力[12]。iEMG在一定程度上反映参与活动的肌肉放电情况，一般与肌力呈正相关性；MF为不同状态下肌肉组织参与收缩的快肌纤维与慢肌纤维之比，与运动障碍程度正相关；CR可反映活动时关节周围的主动肌和拮抗剂的协同收缩率[13]。本研究结果显示，干预后，研究组在屈伸最大等长收缩状态下腓肠肌和胫骨前肌iEMG均高于对照组，MF及CR低于对照组，提示综合康复训练在调节步行痉挛型脑瘫患儿肌张力，提高协同收缩率，改善肢体表面肌电参数方面效果显著。分析原因可能是，综合康复训练是一种动态的有特定任务的训练方法，可以改善步行痉挛型脑瘫患儿下肢肌力。同时，在康复治疗师的管理下，通过稳定躯干、有效的重心转移、下肢承重、抗重力收缩的指导，改善了步行痉挛型脑瘫患儿运动障碍程度[14]。

综上所述，综合康复训练联合责任制整体护理对步行痉挛型脑瘫患儿痉挛的改善更为显著，多靶点、多方向、全面系统地提升了脑瘫患儿的平衡、行走能力，对其运动功能障碍的控制效果更加突出，因此值得在临床推广应用。