连续性肾脏替代治疗对老年脓毒症患者血清可溶性髓系细胞触发受体-1、T淋巴细胞亚群水平及预后的影响

鲁杰 马国祥 熊纭辉 丁茜萍

脓毒症主要是由细菌或其他原发性感染病灶所导致的全身炎症反应综合征，在老年患者中，极易发生病情恶化，最终导致患者死亡[1-3]。连续性肾脏替代治疗(CRRT)是治疗脓毒症的常用手段，其主要通过体外循环血液净化的方式连续、缓慢清除水和溶质，在降低脓毒症病死率方面有一定作用[4]。可溶性髓系细胞触发受体(sTREM)-1作为新型炎症继发受体，可通过机体的炎症信号通路促使炎症反应加剧对机体细胞造成损伤，导致脓毒症病情加重[5]。T淋巴细胞源自骨髓的多能干细胞，在淋巴和血液循环系统的辅助下分布至人体免疫器官和组织中，是反映机体免疫功能的重要指标[6]。本研究旨在探讨CRRT对老年脓毒症患者血清sTREM-1、T淋巴细胞亚群水平及预后的影响。

对象与方法

1.对象：2016年2月～2018年3月于我院就诊的老年脓毒症患者90例。脓毒症诊断标准[7](符合以下2项或2项以上即可确诊)：(1)体温≥38 ℃或≤36 ℃；(2)脉搏≥90次/分钟；(3)呼吸>20次/分钟，(4)外周血白细胞计数≥12×109/L或≤4×109/L。排除标准：(1)脓肿、脑膜炎、蜂窝织炎、泌尿系统感染等引起的脓毒症；(2)合并严重血液系统疾病；(3)入院前使用过抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等；(4)合并肿瘤或免疫系统疾病。采用随机数表法将90例患者分为观察组和对照组，每组各45例，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已通过我院伦理委员审核批准，患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

2.方法

(1)治疗方法：根据血液或其余体液微生物培养结果给予对照组患者早期广谱抗生素(美罗培南0.5 g每8 h 1次静脉滴注)、液体复苏(以30 ml/kg晶体溶液输注，积极检测血乳酸浓度以指导用量)、预防应激性溃疡(留置胃管，经胃管内注入氢氧化铝及氢氧化镁混合物，每小时30～60 ml)、控制血糖(胰岛素皮下注射，每1～2 h监测1次血糖，胰岛素使用剂量根据患者情况调整，血糖稳定后每4 h监测1次)、纠正电解质紊乱(若持续呕吐或明显脱水，则需静脉补充5%～10%葡萄糖盐水及其他相关电解质，必要时可给予氯丙嗪25～100 mg每日1次肌肉注射)、机械通气[使用同步间歇指令性通气模式，根据患者不同呼吸潮气量及呼吸频率对参数予以调节，维持动脉二氧化碳分压(PaCO2)35～45 mmHg，血氧饱和度≥92%]。观察组患者在对照组的基础上于入院次日行CRRT：选择股静脉作为血管通路，使用股静脉无菌留置管(美国Quinton公司)、血液净化仪(日本株式会社JIMRO)、一次性血液透析滤过器(德国贝朗公司，透析器的膜面积为1.0 m2)构建体外循环，采用连续性静脉-血液滤过的模式进行，每12 h更换滤器，血液滤过置换液(规格：2 000 ml，上海长征富民金山制药有限公司，国药准字H10940221)的剂量为4 000 ml，将其稀释加热至37 ℃后输注(置换液的流量为1.5 L/h)。其中血流量应控制在145～195 ml/min，超滤率在3 000～4 000 ml/h，CRRT的持续时间为48 h，每周2次。两组患者均连续治疗1周。

(2)观察指标：分别收集两组患者治疗前及治疗后第8天清晨空腹静脉血8 ml，静置20 min后，以3 000 r/min离心20 min，提取上层清液储存于冷冻箱中，检测以下指标：①炎症因子：包括血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、降钙素原(PCT)；CRP和TNF-α均采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定，PCT采用武汉明德生物研发生产的QMT8000 PCT分析仪检测，检测方法为发光免疫法(ILMA)，试剂盒均由上海吉至生化科技有限公司提供。②免疫球蛋白(Ig)：采用全自动生化分析仪(AU5811，美国贝克曼公司)检测患者IgA、IgG、IgM水平。③T淋巴细胞亚群：采用免疫比浊法检测外周血T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值。④急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分与氧合指数：分别记录两组患者治疗前后急性生理评分、年龄评分和慢性健康评分，APACHEⅡ评分=急性生理评分+年龄评分+慢性健康评分；同时记录动脉血氧分压和吸氧浓度，氧合指数=动脉血氧分压/吸氧浓度。⑤血清sTREM-1水平：采用ELISA测定sTREM-1水平，所用试剂盒由上海吉至生化科技有限公司提供。⑥记录患者28 d病死率。

结 果

1.两组患者炎症因子水平比较：两组患者治疗前CRP、TNF-α和PCT水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后CRP、TNF-α和PCT水平均低于同组治疗前，且观察组上述指标均低于同期对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者炎症因子水平比较

2.两组患者Ig水平比较：两组患者治疗前IgA、IgG、IgM水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后IgA、IgG、IgM水平均高于同组治疗前，且观察组上述指标均明显高于同期对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者Ig水平比较

3.两组患者T淋巴细胞亚群比较：两组患者治疗前CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值均低于同组治疗前，观察组患者CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值均低于同期对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者T淋巴细胞亚群比较

4.两组患者APACHEⅡ评分与氧合指数比较：两组患者治疗前APACHEⅡ评分、氧合指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后APACHEⅡ评分均低于同组治疗前，氧合指数均高于同组治疗前，且观察组患者APACHEⅡ评分低于同期对照组，氧合指数高于同期对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组APACHEⅡ评分与氧合指数比较

5.两组患者血清sTREM-1水平比较：治疗前观察组患者血清sTREM-1水平为(66.48±8.30)pg/L，对照组为(67.25±7.96)pg/L，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者血清sTREM-1水平为(41.37±4.62)pg/L，对照组为(49.85±5.10)pg/L；两组患者治疗后血清水平sTREM-1均明显低于同组治疗前，且观察组患者血清sTREM-1水平均低于同期对照组(P<0.05)。

6.两组患者预后情况：两组患者治疗期间均无死亡病例。在治疗后28 d内，观察组有1例因急性呼吸窘迫综合征死亡，1例因急性肾损伤死亡，分别发生于治疗后第10 d和14 d，病死率为4.44%；对照组有1例因多脏器功能衰竭诱发脓毒症休克死亡，2例因急性呼吸窘迫综合征死亡，2例因急性肾损伤死亡，分别发生于治疗后第9 d、9 d、14 d、10 d、15 d，病死率为11.11%；两组患者病死率比较差异无统计学意义(χ2=1.394，P=0.238)。

讨 论

脓毒症作为临床常见的感染性疾病之一，其主要机制是机体受到感染后炎症级联式放大，患者出现全身炎症反应和代偿性抗炎反应，导致机体免疫功能受到抑制，最终引发多器官功能衰竭[8-9]。而在老年脓毒症患者中，由于其身体机能衰退、对致病菌的抵抗力差、免疫功能低下等因素，预后更差[10]。

CRRT治疗脓毒症的主要原理是模拟肾小球滤过作用，将机体内多余的水分和溶质采用对流转运的方式排出体外，从而达到血液净化的目的[11]。置换液输入过程具有滤过率稳定、溶质转运率高、清除率较高的特点，可有效消除对机体内的毒素与炎性介质，达到控制全身炎症反应、维持内环境稳定、保护脏器及血管内皮细胞功能的作用[12]。王扬等[13]研究证实CRRT能明显改善脓毒血症的病情严重程度，改善患者预后。王绍红等[14]研究报道CRRT可改善老年脓毒症患者微循环状态，降低血清炎症因子水平，促使患者身体各项机能恢复。

sTREM-1属于Ig家族中的一员，由细胞表面的TREM-1经过蛋白酶水解后生成，能够快速结合糖蛋白配体释放到血液和体液中，加剧血清中炎症因子对脓毒症患者主要内脏器官组织的浸润，造成患者上皮细胞损伤及血流动力学失衡。T淋巴细胞亚群失调导致炎性介质向抗炎反应转移，与此同时组织细胞凋亡与免疫失调又引发T淋巴细胞亚群对特异性抗原刺激无反应性增殖，形成恶性循环。

本研究结果显示，两组患者治疗后CRP、TNF-α、PCT、sTREM-1水平均低于同组治疗前，患者血清CRP、TNF-α、PCT、sTREM-1水平均低于同期对照组，提示CRRT可更加明显地改善炎症反应，可能是由于CRRT能够给患者机体所需提供充足的能量，提高体外循环，药物能通过血液循环系统快速作用于炎症反应部位，抑制炎症细胞产生蛋白酶、炎症介质和氧化物，从而减少血清CRP、TNF-α、PCT和sTREM-1的表达[15]。本研究中接受CRRT治疗的患者Ig和T淋巴细胞亚群指标水平的调节方面均优于常规治疗患者，可能是由于CRRT通过高效清除患者血浆中大量炎症介质，同时维持机体酸碱平衡和内环境稳定，阻断炎症反应的发生，从而减少对免疫细胞功能的影响[16]。此外，两组患者病死率比较差异无统计学意义，CRRT并未体现出这方面的优势。由于本研究样本量较小、研究时间较短，未对CRRT并发症进行观察，今后有待联合多中心扩大样本量进一步探讨。

综上所述，CRRT能明显降低老年脓毒症患者血清sTREM-1水平，改善其T淋巴细胞亚群表达，值得在临床中推广应用。