腔内治疗急性大面积肺动脉栓塞的临床疗效

王玉涛 宋奎全 张幼雯 孙岩

肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)又称肺栓塞,是住院患者主要死亡原因之一。据统计,PE相关的住院患者病死率约为5%～10%[1],具有发病率高、病死率高、致残率高等特点[2]。一项覆盖6个欧洲国家(总人口约3.104亿)的流行病学调查显示,肺栓塞的年发病率为98/10万,与肺栓塞相关的年死亡人数约为37万,占死亡总人数的12%[3]。急性大面积肺栓塞(acute massive pulmonary embolism, AMPE)的凶险程度更高,病死率高达25%～65%[4]。由于禁忌症和并发症的影响,常规治疗方法如全身溶栓或传统手术,通常无法应用或疗效较差。随着血管腔内诊疗技术的进步,AMPE的腔内治疗应用愈加广泛。笔者回顾性分析2014年10月至2018年6月山东第一医科大学附属省立医院和济南市中医医院收治的49例接受腔内治疗的AMPE患者的临床资料。探讨腔内治疗的效果，现报告如下。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:经肺动脉CTA或MRA检查或肺动脉造影证实为PE者。 排除标准:(1)造影剂过敏、严重肾功能不全无法接受腔内治疗者。(2)严重心肺功能障碍者。(3)精神异常患者。共纳入49例AMPE患者，其中男性32例,女性17例;年龄22～55岁,平均(36±8.18)岁。49例均同时患有下肢深静脉血栓,其中15例造影证实血栓蔓延至下腔静脉内(图1a)。49例均表现为不同程度的呼吸困难和胸痛症状,11例伴有咯血症状。均伴有不同程度低氧血症：PaO2<70%,血浆D-二聚体均>1 000 μg/L,肺动脉压37～53 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[(43±4.83)mmHg],均经肺动脉造影(图1b)或增强CT(图1c)证实诊断。致病原因:骨折16例,外科术后12例,剖宫产术后10例,无明显诱因11例。出现首发症状到接受腔内治疗的时间10～96 h,平均(45.67±22.52)h。肺栓塞发生部位:肺动脉主干5例,右肺动脉16例,左肺动脉17例,双肺动脉11例。见表1。

图1 经肺动脉造影或CTA确诊PE

表1 AMPE患者一般资料

二、诊断标准

参照中华医学会制定的《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》[5]中关于急性肺栓塞的诊断标准。见表2。

表2 急性肺栓塞诊断标准

三、方法

(一)腔静脉滤器置入

麻醉成功后,穿刺股静脉,置8F血管鞘,造影明确血栓位置和范围,将可回收下腔静脉滤器输送至肾静脉水平下,释放滤器。

(二)肺动脉造影

经血管鞘置入导引导丝,小心穿过腔静脉滤器,将导丝输送至下腔静脉右心房入口处,沿导丝输送8F导引导管,再将5F猪尾导管先后输送至肺动脉主干及左、右肺动脉造影,明确栓塞的部位、范围和程度。

(三)腔内治疗

将猪尾导管输送至大块血栓近端,在X线监视下适度反复旋转、推拉导管,将血栓碎解、下移;或者应用球囊扩张使血栓贴壁(图2a)或将8F导引导管分别送入左右肺动脉,利用压力泵和50 mL空针筒反复抽吸血栓(图2b、c)。腔内治疗完成后再次送入猪尾导管局部溶栓,给予尿激酶50万U+生理盐水100 mL,10 min内推注完。再次行肺动脉造影。血栓较多难以一次性清除者,将猪尾巴导管留置于栓塞部位,按照10万U/6～8 h的剂量和速率持续泵注尿激酶溶栓,每隔1～3 d复查肺动脉造影了解血栓溶解情况。

图2 应用球囊扩张、血栓抽吸等方式开通闭塞肺动脉

(四)术后处理

术后密切监测生命体征,给予抗凝治疗:每12 h皮下注射低分子肝素钙1次(万脉舒,河北常山生化药业,4 100 IU),疗程10～14 d;低分子肝素钙停用后,给予Xa因子靶向抑制剂——利伐沙班(拜瑞妥,德国拜耳公司)桥接抗凝,口服6个月,第1个月为20 mg/d,第2～6个月为10 mg/d,期间无需检测凝血功能。术后3 d复查肺部增强CT明确病情进展。

四、疗效标准

(一)疗效判定方法[6-7]

基本治愈:呼吸困难消失,胸痛消失,血气分析正常,肺动脉压正常;

显效:呼吸困难及胸痛等症状明显减轻,血气分析低氧血症明显恢复,基本正常,肺动脉压降低>20 mmHg;

有效:呼吸困难及胸痛症状减轻,血气分析低氧血症好转,接近正常,肺动脉压降低>10 mmHg;

无效:呼吸困难无明显变化,血气分析低氧血症仍存在,肺动脉压降低<10 mmHg。

(二)评价血管栓塞程度Miller评分[8](图3)

图3 Miller评分赋分方法

(1)肺动脉造影结果:肺段血管存在栓子计1分(右肺动脉满分9分,左肺动脉满分7分)。(2)左、右肺各部分无阻塞计0分,中度阻塞计1分,严重阻塞计2分,完全阻塞计3分(左、右肺动脉满分均为9分)。(3)上述两部分分值相加即为Miller评分(0～34分)。

四、统计学分析

结 果

49例患者全部行临时下腔静脉滤器植入并行肺动脉造影。其中联合应用肺动脉置管溶栓+球囊扩张术19例;联合肺动脉置管溶栓+导管吸栓术12例;联合导管碎栓术+导管吸栓术10例;联合肺动脉置管溶栓+导管碎栓术+导管吸栓术6例;联合导管碎栓术+导管吸栓术+球囊扩张术2例(图4)。无术中、术后死亡患者。根据疗效判断标准,基本治愈26例,显效12例,有效9例,无效2例。患者治疗前后肺动脉压及Miller评分变化。见表3。

表3 患者治疗前后肺动脉压及 Miller 评分变化

图4 入组患者腔内治疗干预措施

讨 论

一、AMPE腔内治疗的优势

AMPE导致死亡的主要原因是血栓堵塞肺动脉管腔,肺动脉压力急剧升高,形成致命的循环衰竭,同时,肺动脉压力高低与栓塞面积的范围成正相关[4]。AMPE治疗的关键在于及时、高效地疏通堵塞动脉,恢复正常的血流灌注,降低肺动脉高压。抗凝溶栓是PE的常规治疗方案,但传统抗凝药物剂量调整和监测步骤繁琐,而且全身溶栓可能因剂量过大出现包括出血性卒中在内的大出血风险[9]。针对慢性肺栓塞合并肺动脉高压和右心衰竭的患者开展的传统外科手术,如肺动脉切开取栓、动脉内膜切除术或肺移植等,其手术时长、手术风险和病死率相对较高[10-11],而对于AMPE所需的短时高效地救治措施,传统手术的优势并不显著。导管直接接触溶栓治疗(catheter-directed thrombolysis,CDT)可以通过腔内治疗器械直接移除或碎解血栓,短时间内清除中央动脉的阻塞状态,快速恢复肺动脉血氧供应。美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians,ACCP)第10版静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南指出,伴有低血压且出血风险高的PE患者,有全身溶栓失败或在全身溶栓治疗起效前(如数小时内)因休克导致死亡的风险,指南建议,在有相应的专业人员和医疗资源时,优先采用CDT治疗PE[12]。

二、AMPE腔内治疗的理论基础

AMPE的腔内治疗是指通过血管腔内技术,微创、高效地开通闭塞的肺动脉管腔,快速增加肺部的血氧灌流量,降低肺动脉压,防止致死性心力衰竭等症状出现。导管碎栓是指利用猪尾巴导管在动脉管腔内抽拉旋转,使得血栓碎解,便于抽吸或进入更细小分支的方法。解剖学研究发现,外周肺动脉的总横截面积是主肺动脉的4倍以上,外周肺动脉的肺血管床的容量是主肺动脉的2倍以上。这种生理特征使得中央动脉的血栓碎解后,可随血流进入周围动脉分支,既可以降低肺动脉压,减少致死性症状发生概率,又能增加肺部的血氧灌注,改善右心室功能。导管碎栓使得血栓碎解,但仍有出现远端分支阻塞导致肺动脉压力增高的可能性,导管吸栓可以在一定程度上解决此类问题[6]。导管吸栓是利用负压吸引,通过导管将细小的栓块抽吸出体外的方法,可以减少末梢血管痉挛导致的肺动脉压升高的发生几率。球囊扩张术可以使血栓贴壁,缓解管腔的梗阻状态,还可以使血栓碎裂成细小栓块,增加栓子的表面积,使溶栓更为有效[13]。导管溶栓治疗是将导管头端埋入血栓内,直接通过导管注射溶栓药物的治疗方法。相对于全身溶栓治疗,导管溶栓可以更好地控制给药剂量,提高血栓周围溶栓药物的浓度,增强溶栓效果,且引起严重出血性并发症的风险较低[14-15]。

三、AMPE腔内治疗的要点

肺动脉造影是AMPE诊断的金标准[16],其敏感性和特异性都很高,可以更加直观、准确地显示病变的部位和范围。同时,肺动脉造影也是AMPE腔内治疗前的常规步骤。造影时,也可对肺动脉进行压力测量,以评价治疗前后肺动脉血流动力学变化。肺动脉压力变化始终贯穿于与肺栓塞发生、发展过程。血栓梗阻于肺动脉主干或分支,可在血流动力学等因素影响下,诱发血管收缩,增加肺循环阻力,进而导致肺动脉压升高。研究表明,肺动脉压力可有效反映肺栓塞病情变化,肺栓塞面积与肺动脉压高低成正相关[17]。本研究中,入组患者肺动脉压力从术前的(31.5±4.9)mmHg降至(22.9±4.1)mmHg,表明腔内治疗有效地解除了肺动脉梗阻,缓解了肺动脉压力。鉴于肺动脉解剖学的特点,治疗过程中只需将主要栓塞血管的血流恢复,而不必处理所有血栓,即可明显改善肺动脉梗阻状态,降低肺动脉压,增加肺部血氧关注量,加上后续的局部溶栓治疗,可以取得令人满意的临床效果。本研究也证实了这一观点,经治疗,入组患者的Miller评分由(22.1±5.4)分下降至(12.3±4.3)分,表明治疗后患者肺动脉的梗阻状态显著改善。Miller评分临床应用广泛[18-19],具有较高的指导价值。腔静脉滤器的植入为手术操作提供了保护,尽管目前的滤器有着更长的回收时间窗,但考虑到滤器对腔静脉内膜的损伤及其本身就是致栓因素,滤器的回收时间应尽可能控制在2 周以内,此时新生血管内膜尚不成熟,取出难度较小。本组49例患者全部植入了临时可回收滤器,均在术后6～16 d取出,我们也观察到部分滤器在取出后有血栓附着,证实滤器确实起到了拦截血栓的作用。

综上所述,肺动脉造影可以清晰直观地显示肺栓塞的范围和肺动脉管腔梗阻程度,是肺栓塞诊断的金标准。肺动脉置管溶栓、导管吸栓、导管碎栓、球囊扩张等腔内治疗手段可以高效地清除血栓,增加肺部血氧灌注量,减少致死性心力衰竭的发生率,是治疗AMPE的重要方法。本研究存在一定的不足，如样本量小，客观的评价指标不够全面等。腔内治疗AMPE的临床效果仍需进一步观察。