手术治疗高血压基底节脑出血立体定向钻空引流的疗效分析

苏道庆 马红玲 杜芳 张士刚 周光华 刘怀新 惠浴祚 李国梁 任松涛

高血压性脑出血(hypertension intracranial hematoma,HICH)主要发生在基底节区,约占所有自发性脑出血(intracranial hematoma,ICH)的70%～80%,外科手术和非手术治疗是主要治疗方法[1]。对于幕上大量HICH,外科开颅手术可立即解除血肿占位的机械作用。对于中小量HICH,积极的开颅手术所造成的创伤可能会超过其收益,该治疗方案存在争议[2]。非手术治疗仍是目前中小量幕上HICH患者首先考虑的治疗选择。近年来,微创立体定向抽吸术被证实是治疗中小量幕上HICH有前途的神经外科替代疗法,但尚无明确的证据证实哪一种才是中小量幕上HICH的首选治疗方法[3]。笔者采用回顾性病例对照研究分析，收集聊城市人民医院神经内、外科自2016年7月至2019年7月收治的182例高血压基底节脑出血(20～40 mL)患者的临床资料比较非手术治疗与立体定向血肿抽吸术的临床安全性、预后和经济负担,为临床中小量上基底节区HICH治疗选择提供参考。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)基于计算机断层扫描(computed tomography,CT)诊断的幕上ICH,且出血量20～40 mL。(2)高血压诊断史,在24 h内发作,并伴有不同程度的神经功能障碍,包括颅内压增高症状、偏瘫及昏迷等。(3)年龄<80岁。(4)随访至少6个月。(5)签署知情同意书。排除标准:(1)非高血压性基底节丘脑区出血(例如动静脉畸形、动脉瘤,淀粉样变性、烟雾病、脑寄生虫或与肿瘤相关的中风)。(2)出血破入脑室。(3)外伤性颅内出血。(4)出现凝血功能障碍。(5)合并其他严重的全身性疾病。(6)既往遗有严重神经失能史。(7)数据缺失。

共纳入HICH患者182例,其中男性102例,女性80例;年龄38～79岁,平均(52.9±1.9)岁。术前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)9～12分69例(37.9%),13～15分113例(62.1%)。

根据接受治疗方式的不同将182例患者分为非手术治疗组和定向引流组:90例采用了规范药物治疗者为非手术治疗组,92例接受了立体定向钻孔引流手术者为定向引流组。收集以下数据:年龄、性别、嗜烟酒史、血肿位置(左/右)、血肿体积、术前GCS、发病后第7天的CT检查、在院期间再出血率、颅内感染率、平均住院日、平均住院费、治疗6个月后的死亡率及改良Rankin量表评分(modified Rankin scale，mRs)等。两组患者的人口统计学及基线具有可比性。见表1。

表1 两组中小出血量基底节区HICH患者的基线资料比较

二、治疗方案

1.非手术治疗组:所有患者在入院时,维持收缩压血压稳定在120～140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,并常规急诊行CT检查。接受抗凝剂(如Kcentra)治疗的患者,国际标准化比值(international normalized ratio,INR)维持在1.5以下。所有患者均按照中国原发性脑出血治疗指导原则接受标准的医学治疗[4]。

2.定向引流组:于发病后24 h内,局部麻醉,在Leksell立体定向框架(瑞典，Elekta)引导下将行钻孔抽吸术:术中抽吸使血肿量降至15 mL以下;注射少量盐水置换,外接引流袋引流。术后定时向血肿腔内注入尿激酶2 500 U/mL,闭管1 h后开放引流,1次/2 h。根据引流量、引流液的颜色和CT复查的情况确定拔管时间。

三、观察指标

两名神经科医师评估患者临床数据,通过病房、电话或门诊,对患者进行了6个月的随访。两组之间比较了以下参数:依据头部CT结果计算的7 d血肿排空率[血肿排空率(%)=(原发血肿量-残留量)/原发血肿量×100%]、住院期间再次出血率(颅内再出血定义为ICH增长> 30%或基线ICH量>6 mL[5])、颅内感染率,同时记录患者的平均住院天数、平均住院费用,随访6个月的病死率和mRs评分结果(根据mRs评分方法[6])。对比两组患者发病6 h，7 d，14 d，21 d的影像学表现(血肿量、占位效应等)差异。

四、统计学分析

结 果

一、临床疗效及预后比较

定向引流组患者发病后第7天的血肿排空率、平均住院日、平均住院费、治疗6个月后的mRs评分以及死亡率均低于非手术治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)。但两组在院期间再出血率、颅内感染率的差异则均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

二、影像学改变

非手术治疗组(图1)与定向引流组(图2)患者均获得动态头部CT的观测,非手术治疗组脑血肿消退及占位效应时间明显大于定向引流组均获得动态头部CT的观测(脑血肿量变化、占位效应消长)。

图1 保守治疗组中小出血量基底节区HICH患者的头颅CT

图2 定向引流组中小出血量基底节区HICH患者的头颅CT

讨 论

脑出血的危害主要在于占位形成对局部和远隔部位的压迫及血肿成分对脑组织的继发性毒性损害[7]。立体定向微创手术抽出血肿减压,可快速消除患者的血肿占位效应和生化效应,从而立即减轻临床症状,并能够获得更好的预后。2018年Scaggiante等[8]从一项囊括了15个临床试验、2 152例患者的Meta分析中得出结论:相对于内科治疗和开颅手术,微创手术减少了患者的死亡率和致残率。然而,2019年Hanley等[9]在Lancet上公布的MISTIE Ⅲ期临床试验的结果显示，微创引流手术没有改善脑出血患者的预后。针对这一矛盾的结论,本研究结果显示，定向引流组患者具有更低的6个月死亡率,更好的转归率。笔者分析了与MISTIE Ⅲ所得结果不同的原因:(1)相对于MISTIE Ⅲ临床试验设计的3 d内完成手术相比,本研究的手术时间窗更短:所有病例均在发病24 h内完成了手术。避免了治疗延迟。(2)MISTIE Ⅲ以血肿量降低至15 mL为手术终点,而笔者团队在完成血肿抽吸后还采用了生理盐水置换,从而把血肿残留量控制到更低。(3)MISTIE Ⅲ临床试验在术后有确切的拔管时间,而本研究的拔管时间并非机械性固定,而是对血肿进行充分引流后再拔管。

血肿周围脑组织的水肿量会在3～11 d内翻倍,这可能与红细胞溶解和血红蛋白释放相关:红细胞降解引起的铁水平升高会增加脑组织含水量,从而对预后产生不利影响[10]。另外,脑内血肿的存在促进了炎症因子的生成,后者会破坏血脑屏障和周围的脑组织,导致不同程度的认知功能障碍和生活能力下降[11]。再者,血肿周围的脑血流量也可能受到影响,出现类似脑缺血半暗带的情况,所以保护血肿周围的脑细胞对改善预后至关重要[12]。脑组织的非手术治疗方法主要是重症监护,癫痫、血压和颅内压管理。采用此方案时,血肿被吸收的速度缓慢使脑组织空间被长时间占据,且无法解决由于机械损伤及炎症因子刺激的脑组织肿胀问题。这也意味着血肿周围脑组织遭受其毒理性侵害的时期将延长,正常结构受到血肿及继发性水肿挤压周期增加,临床症状改善延缓,不可逆转的神经损伤增加。而立体定向手术可在短时间内快速清除血肿,从而早期减轻空间占位效应、减少血肿压迫、减轻脑水肿,降低由于血肿长时间的滞留和红细胞溶解等相关炎症反应的发生率,减少其继发的病理性损害。本研究结果也证实，ICH术后7 d,立体定向引流组的血肿清除率显著高于保守治疗组,有效降低了颅内压,改善了脑血流量,减少了对脑组织的继发性损伤,从而改善功能预后。

本研究的统计结果还显示，定向引流组与非手术治疗组在院期间的再出血率、颅内感染率差异均无统计学意义。这说明,立体定向微创手术虽然为有创操作,但并未增加患者再出血和颅内感染的风险,是相对安全的治疗手段。这和MISTIE Ⅱ的研究结果相似[13]。实际上,微创手术梯度引流血肿,能够使破裂的血管中维持一定压力,这有助于止血并防止再出血的发生[14]。此外,考虑到注射大量尿激酶可能导致破裂的血管再出血,笔者使用了少量多次尿激酶(2 500 U)注射的方案,注射到血肿腔内的尿激酶在夹管后1 h就很容易随液化血肿排出,有利于预防再出血。

由于立体定向微创手术通过术中抽吸、术后引流,使颅内血肿快速吸收,临床症状好转明显,因此和非手术治疗相比,平均住院时间、费用均有降低(P>0.05),减轻了患者的经济负担。

在这项研究中,立体定向引流组6个月死亡率低于非手术治疗组,证明有更好的预后;住院期间的再出血和颅内感染等并发症也并没有因为采用了外科微创手术而有差异;并且大大降低了住院时间和费用。

总之,针对中小量基底节区HICH患者而言,较之非手术治疗,立体定向微创手术具备安全性,且患者的临床预后更好、社会经济负担更低。但本研究是一项回顾性分析,具有一些局限性,尽管考虑了混杂因素,能仍存在一定程度的偏倚,未来需要更多的临床随机对照试验RCT来确定不同出血量的HICH最佳治疗方案。