腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术的学习曲线

周烨 法镇中 奚剑波 汤建军 孙姚承

胃十二指肠溃疡穿孔是需要外科手术处理的常见急症之一,尤其在基层医院最为多见[1-2]。具有起病急、病情变化快、并发症多等特点[3-5],处理不及时可危及生命。手术治疗是目前的主要手段之一[6]。随着腹腔镜技术的发展,胃十二指肠溃疡穿孔修补术的微创治疗在临床的应用日益广泛,其优势及可行性在国内外得到较广泛的认可,已逐渐成为治疗胃十二指肠溃疡穿孔的首选方案[7-10]。对于腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术操作者而言,因其在操作技巧、术中配合、手术器械等方面的特殊性和复杂性,对于初学者来说存在一定难度,需要经过一定量的手术实操经验积累才能熟练掌握,且该术式的掌握学习过程遵循其特有的规律。本研究回顾性分析常州市武进人民医院自2015年10月至2017年12月收治的胃十二指肠溃疡穿孔修补术患者临床资料,探讨掌握腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术技能的学习曲线,为该技术的临床应用提供一定的参考。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)急性腹痛,具有腹膜炎体征。(2)经影像学检查确诊,并符合手术指征。(3)术前无胃溃疡、出血、幽门梗阻等病史。排除标准:(1)既往有上腹部手术史者。(2)病情严重难以耐受手术者。(3)合并大出血、腹胀明显、妊娠的患者。(4)胃癌穿孔者。

共纳入2015年10月至2017年12月常州市武进人民医院(江苏大学附属武进医院,徐州医科大学武进临床医学院)普外科就诊的44例胃十二指肠溃疡穿孔患者为研究对象进行回顾性病例分析，其中男性25例,女性19例;年龄28～78岁,平均(44.2±8.8)岁。所有入选患者均知情同意并签署知情同意书。

将33例微创治疗患者其按手术时间分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组,每组11例;以传统开腹修补术的11例患者为Ⅳ组。4组患者在年龄、性别、发生、穿孔时间及穿孔直径上的差异均无统计学意义,具有可比性(P均>0.05)。见表1。

表1 各组胃十二指肠溃疡穿孔患者的临床资料

研究对象中,接受腹腔镜微创修补术33例(十二指肠溃疡穿孔24例,胃穿孔9例),其中男性18例,女性15例;年龄28～72岁,平均(44.8±9.3)岁。行传统开腹修补术11 例(十二指肠溃疡穿孔8例,胃穿孔3例),其中男性7例,女性4例;年龄29～78 岁,平均(42.4±7.4)岁。

二、治疗方法

确诊后立即禁食,完善术前准备,保留胃肠减压,留置导尿管。4组患者均采用气管插管麻醉。(1)腹腔镜手术:头高脚低位,术者及助手站于患者左侧。常规消毒铺巾后,沿脐上缘,盲穿法作10 mm的弧形切口,建立气腹,压力调整为12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。环视腹腔,明确有无副损伤,在两侧锁骨中线肋缘下分别作2个穿刺辅助孔,左右孔径分别为5 mm和10 mm。将所需的器械放入腹腔,探查腹腔,尽可能将腹腔内有溢出的胃肠内容物、脓液及渗液吸干净。牵引钳牵开肝脏,清除穿孔处纤维素包裹,将穿孔的部位进行充分暴露。使用3～0可吸收线在距离穿孔边缘5～8 mm处纵行修补穿孔处2～3针。将大网膜覆盖并固定于修补处,检查修补无误后用0.9%氯化钠注射液反复冲洗腹腔。于温氏孔及盆底各放置腹腔引流管1根并固定于双侧辅助孔,排出CO2气体,逐一拔出Trocar,消毒缝合后,创可贴覆盖戳孔,结束手术。术后嘱患者禁食,采取抗感染、抑酸、补液等治疗,出院后继续服用药物治疗胃十二指肠溃疡 8周后行胃镜复查。(2)开腹手术:常规消毒铺巾后,逐层切开腹部,找到穿孔部位后用3～0可吸收线缝合穿孔处,0.9%氯化钠注射液反复冲洗腹腔后逐层缝合手术切口。

三、评价指标

比较各组患者的手术出血量、手术时间、中转开腹率、术后住院时间、术后抗生素时间、住院费用、术后下床活动时间、胃肠功能恢复时间和术后并发症发生率。同时全面对比腹腔镜各组间的手术效果,分析三个学习阶段的手术频数,为制定腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术学习曲线。

四、统计学分析

结 果

一、各组患者手术效果比较

腹腔镜手术组中第Ⅲ组为成熟组,开腹手术组的术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后抗生素时间、下床活动时间、胃肠活动时间、住院费用均高于腹腔镜Ⅲ组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。4例(9.1%)患者出现手术相关的并发症。腹腔镜手术组1例(9.1%)患者发生肺部感染，开腹手术组2例(18.2%)患者发生切口感染,1例(9.1%)发生肠梗阻。本研究中所有患者术中、术后均未输血,腹腔镜手术组患者均未出现中转开腹情况。

表2 采用不同术式进行胃十二指肠穿孔修补术患者的观察指标比较

二、术者学习曲线

随着操作次数的累积,腹腔镜组间的手术时间逐渐缩短,其中Ⅲ组明显短于Ⅰ、Ⅱ组(P<0.05),Ⅰ、Ⅱ组则无显著差别(P>0.05);术中出血量逐渐减少,其中Ⅲ组明显少于Ⅰ,Ⅱ组(P<0.05),Ⅰ、Ⅱ组则无显著差别(P>0.05)。Ⅲ组在术后抗生素时间、下床活动时间、术后住院时间、胃肠功能恢复时间和住院费用方面与Ⅰ、Ⅱ组差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。本研究中Ⅰ组手术患者的时间跨度为13个月,手术频数0.85台/月,Ⅱ组手术患者的时间跨度为9个月,手术频数1.2台/月,而Ⅲ组手术患者的时间跨度为4个月,手术频数2.5台/月。见表4。有一定腹腔镜技能基础的普外科医师掌握腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的学习曲线约为 22 例。

表4 同一组施术者在不同熟练度下完成腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术的效果比较

表5 不同熟练度腹腔镜手术学习者的手术时间和手术频数比较

讨 论

胃十二指肠溃疡穿孔是消化道溃疡的常见并发症,传统开腹手术需于上腹部做较大的切口才能完成腹腔探查,且术后有较高概率出现并发症,特别是切口感染的发生率可达10%～30%[9]。1990年Himal[11]首先报告腹腔镜下的胃十二脂肠溃疡穿孔修补术。随着微创观念和微创技术的发展,术者对于腹腔镜技术的理解和掌握逐渐深入,腹腔镜手术的优势也越来越凸显,其逐渐取代许多常规开腹手术已成为外科技术发展的一种趋势。

本组研究结果显示，腹腔镜手术组在各项指标均优于传统开腹手术组,提示在腹腔镜下行胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有操作简单、手术时间短、创伤小、术后并发症少、疗效确切等优点,而且显著缩短了患者的住院时间,降低了患者的住院费用,在经济效益方面优势明显,同时大大提高了患者的生活质量和满意度。主要原因:(1)对于术前诊断不明、症状不典型患者,腹腔镜手术可同时达到诊断和治疗两个目的。(2)有效清除可能的感染灶,减轻感染中毒症状。由于腹腔镜手术视野较广,通过变换观察角度可对腹腔和盆腔进行探查,能够充分吸除漏出的食物残渣、脓液及渗出物等,还可反复冲洗吸除肝下、小肠间隙、髂窝、结肠旁沟、盆底、膈下等狭小部位聚集的液体。(3)术后并发症少。传统开腹修补术后,常见的并发症有切口感染或出血、腹腔或盆腔残余感染、粘连性肠梗阻等。腹腔镜手术中,可以彻底消除感染灶或使用套管进行隔离,这样就避免或减轻了脓液与穿孔部位的充分接触,是降低术后并发症的有效手段。(4)创伤小。本研究中,开腹组患者的腹部切口至少要 10 cm 以上,而腹腔镜组仅需作直径为10 mm、10 mm、5 mm的3 个小孔即可完成,在切口的美观性方面明显优于开腹手术,同时减轻了患者术后的切口疼痛。(5)术后住院时间短,从而减少了医疗费用,从生理和经济上缓解患者的压力,提高了患者满意度,增加了医疗效率。

腹腔镜下的溃疡穿孔修补术较不复杂。为了更高质地完成该术式,根据笔者的经验,提出以下建议:(1)选择远离穿孔缘的胃壁进行全层缝合,进针处距离穿孔边缘5～8 mm为宜,可以降低因局部炎性水肿、穿孔处张力过高和组织僵硬而出现不易打结、修补不严密的风险。(2)所打的第一个结,必须是无张力的外科结,否则容易因出现绳结松脱而发生渗漏。(3)胃溃疡穿孔较大时,可以选择蛋白胶封堵或者明胶海绵锥形填塞,最后加大网膜覆盖并固定。(4)冲洗腹腔时,可以选择不同的体位,如头高脚底位、右侧倾斜等,这样更加便于清除积液。

众所周知,不同类型的腹腔镜手术学习曲线各不相同;对于同一类型的手术,也会因术者的操作技术、手术经验、心理素质等因素的不同,而表现出不尽相同的学习曲线。文宇等[12]报告，腹腔镜下脾切除手术的学习曲线大致为20例。朱晓明等[13]报告，具有开放手术经验外科医师的腹腔镜直肠癌根治术学习曲线大致为40例。钱峰等[14]报告，腹腔镜下胃癌根治手术的学习曲线大致为50例。朱丽丹等[15]报告，完全腹膜外腹腔镜疝修补术的学习曲线大致为10例。而国内尚没有关于腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术学习曲线的文献报道。大多腹腔镜手术学习曲线的研究将手术时间、术中出血量、中转开腹率、术中及术后并发症、术后住院时间等作为反映手术效的指标。因本组患者未出现中转开腹情况,因此本研究在观察指标中加入了胃肠功能恢复时间、下床活动时间等相关指标。研究表明:腹腔镜结胃十二指肠穿孔修补术开展到22例后,手术耗时较之前明显缩短,术中出血量明显减少,但其他指标的差异不明显。由此可见,腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术学习曲线约为22例,此时,术者基本可以熟练掌握该技术。当然,影响学习曲线的因素很多,如疾病种类、患者个人因素、术者的手术经验、手术设备等。笔者认为,要缩短腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术的学习曲线,可从以下方面手:(1)建立一支高效协作的手术团队,团队内成员固定,配合默契,各司其职,避免术中可能的误操作或多余操作。(2)尽可能多地观摩他人的手术视频,对比学习,博采众长,不断提高术者专业技能。(3)手术开展初期,掌握手术适应证,选择合适的患者,如选择穿孔时间 < 24 h且既往无上腹部手术史者,以逐渐提高手术熟练度和信心。再不断增加手术台次,积累手术经验,最终在达到一定量变后,技术必然达到质变,继而顺利跨越学习曲线。

综上所述,腹腔镜下胃穿孔修补术能有效提高临床疗效,降低术后并发症的发生率,优于传统开腹手术,值得临床推广应用。术者在经过一定时间的有效学习,熟练掌握腹腔镜操作技术的前提下,可作为胃十二指肠溃疡穿孔的首选治疗方法。