无缝隙干预下四肢血压监测在主动脉夹层急救中的效果观察

李水莉 张培培 侯云平 赵丽丽 单鑫 赵玉文,3

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一种严重威胁人们生命健康的危重症心血管疾病,发病突然,进展迅速。发病年轻化,呈逐年上升趋势。大多数 AD 患者发病后第一时间是到急诊科就诊,临床表现较为复杂,与多种疾病相似,不仅仅表现为胸背痛,可能还会以其他症状和体征首诊,运用常规检查方法难以确诊,诊断和治疗需要多个科室的合作,否则极易延误患者的诊断和治疗,使其失去宝贵的抢救时间[1]。急诊护士准确的判断,早期识别和协助医师诊断危重AD,能为专科确定性治疗争取时机,有助于改善预后,降低病死率[2-4]。为探索一套行之有效的救治方案,徐州医科大学附属淮北矿工总医院急诊科护士在无缝隙干预下,对急诊胸痛患者进行四肢血压监测,并协助医师行针对性急救干预,取得了较好的效果。现报告如下。

临床资料和方法

一、一般资料

回顾性分析徐州医科大学附属淮北矿工总医院急诊科于2017年1月至2019年6月在无缝隙急救干预下进行四肢血压监测的AD患者22例为观察组,其中男性17例,女性5例;年龄26～71岁,平均(51.3±7.2)岁。其中有高血压病史15例;剧烈胸背痛11例、腰背部疼痛5例、腹痛3例、伴胸闷憋气2例,晕厥1例。2015年1月至2016年12月常规急救护理的19例急诊AD患者为对照组,其中男性15例,女性4例;年龄28～67岁,平均(50.5±6.5)岁。其中有高血压病史13例;剧烈胸背痛8例、腰背部疼痛3例、腹痛4例、胸闷憋气3例、晕厥1例。 经医院伦理委员会同意。两组患者的年龄、性别、病情、原发疾病等差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

二、方法

对照组:(1)分诊护士听到急救车鸣笛或看到出租车开向急诊,即推担架车出急诊大门接患者,边搬运边向患者及家属询问病情,突发剧烈胸背痛的患者直接进入抢救室。(2)立即通知医师,进入胸痛中心路径,开通急救绿色通道;予以生命体征监测,详细询问病史,根据医嘱予心电图、胸片、抽血化验,针对性进行止痛、降压治疗。(3)心电图排除心肌梗死而胸片显示纵隔影增宽和(或)主动脉影增宽时,预警为AD,检验D-二聚体,请心内科或心胸外科会诊,行CT血管造影(CT angiography,CTA)检查确诊。(4)确诊后请心内外科医师急会诊,决定患者治疗方案及去向,安全送达病房、手术室或者转上级医院治疗。

观察组:在对照组基础上(1)突发剧烈胸背痛的患者进入抢救室即测量四肢血压,双上肢血压收缩压相差20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上、脉搏短绌预警为AD[5],10 min内完成吸氧、心电图、生命体征测量,四肢血压持续监测;遵医嘱迅速用留置针建立静脉通道,同时采集血标本,检查血常规、D-二聚体;网络限时自动上传检验报告,为明确诊断及时提供有价值的资料。患者D-二聚体快速升高时,拟诊为AD的可能性增大[6]。(2)遵医嘱及时使用镇痛剂,首选硝普钠降血压,收缩压维持在100～120 mmHg,心率 60～70 次/min[7];四肢血压5 min测量1次,根据血压调整药物滴速;患者出现脉搏细速、四肢湿冷、面色苍白等休克表现时,立即报告医师,同时做好夹层撕裂出血的抢救准备。(3)适时告知患者病情及治疗方案,告知情绪稳定对疾病的重要性及徐州医科大学附属淮北矿工总医院大血管科技术精湛的医疗护理团队、已经成功救治的案例,增加治疗的信心,减少疾病的打击及其负性情绪对疾病的影响;让家属认识到自己也是治疗过程中的重要参与者,在患者面前保持乐观,主动关心患者,进一步减轻患者的恐惧、焦虑,配合治疗。在整个抢救过程中,表现出冷静和果断。(4)拟诊断为AD时,微信群与电话同步通知胸痛中心小组,按急会诊要求会诊专家5 min内达急诊;确诊为AD后,胸痛小组专家综合各项检查结果,结合患者当前病情及各项监测指标,决定进一步确定性治疗方案。

三、观察指标

预警时间:患者进入抢救室至测量双上肢血压时不对称或者胸片显示纵隔影增宽和(或)主动脉影增宽排除AMI时,为预警时间。确诊时间:患者进入抢救室到经CTA检查确诊为AD的时间。急救总时间:患者进入抢救室到离开抢救室的总时间。离开急诊抢救室前测量血压,上肢收缩压<120 mmHg的患者达标率(=收缩压<120 mmHg的患者例数/预警AD患者总例数)。统计手术、住院、死亡、转到外院治疗情况。以急诊抢救记录实时登记为准。

四、统计学分析

结 果

一、两组预警、确诊、急救总时间比较

两组患者预警为AD时间、确诊时间及急救总时间比较,观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组预警、确诊、急救总时间比较

二、两组收缩压达标率比较

干预后两组患者收缩压达标率比较,观察组22例，收缩压达标率95.5%，对照组19例，收缩压达标率63.2%，观察组显著优于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.87，P<0.05)。

三、两组患者转归

因对照组转外院治疗较多,两组转归未进行统计学比较。观察组急诊手术4例,收住院12例,转外院治疗5例,死亡1例。

讨 论

一、无缝隙干预下的四肢血压监测提高了评估的时效性,缩短AD预警时间

AD延误诊断主要发生在院内,应尽量采取敏感性较高的简便、无创的方法明确诊断[8]。本研究中观察组将急性胸痛患者的四肢血压作为常规测量项目,分诊护士听到急救车鸣笛声或看到急救车或送诊车辆进医院大门即推着担架车出急诊大厅接患者,从急救车上搬运时开始询问病情,胸痛患者直接推进抢救室,测量四肢血压。胸背疼痛伴随高血压或双上肢血压不对称作为判断AD的参考标准[9],识别高危因素,主动前瞻性的获取病情信息,快速综合分析所有资料,做出合理评价,首先拟诊为危急的AD,帮助医师提高检查方法选择的准确性,加快诊断速度,从而提高评估的时效性,缩短了对AD的预警时间,避免误诊。对照组在急诊心电图后、胸片检查时预警为AD,增加了急救环节,是预警时间较长的主要原因。

二、无缝隙干预下的四肢血压监测,有效控制疼痛和血压

AD预后与血压控制密切相关,血压过高会加速动脉内膜的剥离,造成血肿破裂大出血,血压过低会影响重要脏器的血液供应,患者会出现休克[10]。严密监测和控制血压尤为重要。观察组急诊预警为AD的患者即进入高危胸痛患者急救流程,持续四肢血压监测,及时发现有无迁移痛,是否出现夹层撕脱,遵医嘱按照AD治疗选择首选硝普钠进行降压治疗,吗啡及时止痛,同时积极进行心理干预,使血压得到有效控制,减轻了疼痛,避免病情进一步发展。

三、无缝隙干预下的四肢血压监测,缩短抢救时间

高效的急救护理对挽救患者生命、提高预后效果有着重要的作用。规范AD急救护理流程,缩短各个环节的急救时间,争取专科确定性治疗是急诊抢救宗旨所在。时值我院胸痛中心创建,观察组从接诊时强化对胸痛患者的筛查,对AD典型症状的识别,及时进行四肢血压的监测,配合急诊医师规范化镇痛、降压治疗,协助医师告知病情及专科治疗方案,取得患者及家属理解与配合。专科医师和急诊护士共同护送患者CTA检查,至护送到手术室或者专科病房,全院各部门反应迅速,配合默契,所有治疗、护理、检查一条龙无缝隙服务,为患者打造了一条畅通的生命之道,规范化提供连续性信息支持及针对性心理支持,增强患者勇于面对疾病的信心。各项急救组合同时进行,快速完成多学科会诊及检查,缩短入院至接受有效治疗的时间。从评估开始到确定性救治时间最小化,避免无效及不科学护理行为,为专科确定性治疗赢得时机,使患者得到最合理的救治,提高急救护理效果,从而缩短了AD患者的确诊时间和急救时间,规范了AD急救,提高救治率。对照组按照急诊流程逐一完成各项检查,各环节在衔接中无形增加了院内延误时间。

随着对AD认识的提高,以及影像诊断、心血管内外科及相关专科技术的进步,AD的诊出率不断提高,急诊护士作为贯穿急救体系全程的专业化、专科型急救人才,运用预见性思维,敏锐的观察能力,持续四肢血压监测,全程无缝隙急救干预,降低AD患者的护理风险,提高急诊救治的时效性和准确性,达到快速识别、早期诊断、及时抢救的规范化急救体系,进一步提升AD救治质量,促进急诊专科护理内涵建设。本研究病例较少,需进一步扩大病例资源,追踪专科治疗及远期效果。