“问题为导向”的床旁交接班模式在急诊科应用效果评价

王彧姣 关争梅 曹蕊 王琪 高亚楠 吕聃

交接班制度是确保临床护理工作连续、高效、安全的核心制度之一[1]。正确全面地交接可预防护理差错、减少安全隐患。但若交接信息不全面、重点不突出,患者安全就会受到威胁[2]。交接班中发生信息遗漏可使患者病情恶化,护理不良事件风险显著增加[3]。急诊科患者具有病种多样化、病情变化快、抢救治疗复杂、所需护理措施多等特点,因此流畅、规范、高质量、高效率的床旁交接班,与护士掌握患者病情、减少护理不良事件密切相关。相反,流于形式的床旁交接班则不利于对患者的治疗与护理,增加护理差错事故的风险,且影响患者的安全感与就医感受。因此,北京市门头沟区医院急诊科不断改进和完善交接班流程,于2019年6月至11月起采用了以“问题为导向”的床旁交接班模式,收到良好效果。现报告如下。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)责任护士为北京市门头沟区医院急诊科工作半年及以上的注册护士。(2)在急诊科病房住院与抢救间留观的患者。排除标准:因任何特殊情况影响正常床旁交接班的患者。

共纳入急诊科304例患者为研究对象进行回顾性对照研究,其中男性155例,女性149例；年龄20～84岁,平均(50.13±5.12)岁。疾病种类包括:神经系统77例,消化系统58例,呼吸系统55例,心血管系统78例,外伤例36例,进行床旁交接班相关事件的研究。

将2019年6月至8月普通床旁交接班模式,设为普通交接班组；将2019年9月至11月采用以“问题为导向”模式进行床旁交接班,设为问题导向交接班组。

普通组共涉及责任护士152人次,其中女性114人次,男性38人次；工作年限<5年92人次(60.5%),工作年限5～10年36人次(23.7%),工作年限>10年24人次(15.8%)；护士学历为本科61人次(占40%),大专65人次(占43%),中专26人次(占17%)；主管护师15人次(占10%),护师20人次(占13%),护士117人次(占77%)。

“问题导向式”交接班组责任护士152人次,其中女性91次,男性61次；工作年限<5年61人次(占40%),5～10年的61人次(占40%),>10年的30人次(占20%)；护士学历为本科56人次(占37%),大专50人次(占33%),中专46人次(占30%)；主管护师20人次(占13%),护师26人次(占17%),护士106人次(占70%)。

两组护士在性别、学历、职称以及工作年限等方面的差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

二、床头护理交接方法

1.普通床旁交接班方法

交班者与接班者共同至患者床旁,交班者进行口头交接班,接班者聆听。口头交接班后,接班者对患者进行护理查体。查体完成后,当日责任护士开始对患者进行常规治疗与护理。

2.以问题为导向的交接班方法

交接班双方护士进行规范站位,交接护士站于患者右侧,接班护士站于患者左侧,护士长在患者床尾。由接班护士就患者一般情况、上一班生命体征波动范围、用药情况、特殊管路、患者皮肤与护理问题等几大方面分别向交班护士提问,交班护士进行解答,并由交接班人员同时就以上内容分步骤对患者进行护理查体。双方交换意见和建议后,护士长组织简短的集体谈论。为保证工作有序开展,床旁交接班时长控制在20 min内。见表1。

表1 问题导向式床旁交接班方法

三、观察指标

分别比较两组责任护士对患者病情掌握；患者/家属满意度；接班护士满意度与不良事件发生率。护士对患者病情掌握情况由护士长指定人员抽取责任护士进行抽查考核获得评估结果。患者/家属满意度、接班护士满意度结果分别通过向患者/家属、接班护士发放自行设计的满意度调查表问卷获得。所有问卷调查表均当面发放、匿名填写后回收,并设专人进行统计。

(一)患者病情内容

共6项内容,每项10分,满分为60分。10分表示责任护士对患者病情掌握程度非常满意,8分掌握程度满意,6分表示掌握程度一般,4分表示很少掌握,2分表示完全不清楚。具体包括:(1)基本情况(床号、姓名、年龄、住院时间、既往史、来诊原因、诊断)。(2)生命体征(意识、体温、脉搏、呼吸、血压)。(3)患者的用药情况。(4)患者特殊管路。(5)患者皮肤情况。(6)其他(护理问题、可能的并发症与各种风险、辅助检查、阳性体征)。

(二)患者/家属满意度调查

评价共6项内容,每项10分,满分为60分。10分表示患者/家属满意度感觉为优,8分代表良,6分代表尚可,4分代表差,2分代表非常差。具体内容为:(1)护士工作态度。(2)护士掌握病情。(3)护士解决问题能力。(4)治疗护理过程关注您的感受并给予解释。(5)按时、规范提供各种治疗护理。(6)健康教育。

(三)接班护士满意度

共6项内容,每项10分,满分为60分。10分表示非常满意,8分表示满意,6分表示一般,4分表示不满意,2分表示非常不满意。包含:(1)患者一般情况介绍清楚。(2)患者治疗及护理情况介绍清楚。(3)患者静脉液路情况良好。(4)患者皮肤管路情况良好并给予妥善护理。(5)各种护理相关问题交接清楚无漏项。(6)病区环境整洁。

(四)护理不良事件发生率

调查、统计并比较“普通交接班组”和“问题导向交接班组”的不良事件发生率。主要包括跌倒、坠床、走失、误吸、烫伤、压疮、约束意外、意外拔管、静脉炎及医疗器械故障。

四、统计学分析

结 果

一、两组责任护士对患者病情的掌握情况比较

问题导向交接班组的责任护士对患者病情的掌握情况，“问题导向组”责任护士对患者病情掌握度(50.46±6.99)分，对比“传统交接班组”(38.98±4.76)分；t=23.67，P<0.05；“问题导向组”责任护士度病情掌握优于普通交接班组。

二、两组患者或家属对责任护理工作满意率的比较情况

问题导向交接班组的患者或家属满意度情况，本研究共回收合格的患者或家属满意度调查表600份，“问题导向组”患者或家属满意度(52.64±2.13)分，对比“传统交接班组”(40.77±3.26)分；t=52.99，P<0.05；从调查表反馈结果来看，问题导向交接班组的患者/家属满意度更高。

三、接班护士满意率

问题导向交接班组的责任护士满意度情况，本研究共回收合格的接班护士满意度调查表608份，“问题导向组”责任护士满意度(54.16±2.35)分，对比“传统交接班组”( 44.22±2.12)分；t=54.615，P<0.05；从调查表反馈结果来看，问题导向交接班组的责任护士满意度更高。

四、两组不良事件发生情况比较

问题导向交接班组的不良事件发生率情况， “问题导向组”，护理不良事件的发生率为0.16%(3/1 800)，对比“传统交接班组”2.66%(36/1 350)；χ2=38.96，P<0.05；从调查表反馈结果来看，问题导向交接班组的不良事件发生率低于普通交接班组。

讨 论

一、以问题导向的交接班模式,打破定向思维,利于护士对患者病情的掌握

就交班护士方面,普通的交接班方式中的交班护理人员大多根据自己的个人习惯就交班内容进行陈述,因护士层级与工作经验不同,难以准确表达前一班患者的客观情况与问题；在“问题导向”的交接班模式中,责任护士先行向交班者提出格式化的护理问题,交班者则需要依次回答,双方并依据以上内容对患者进行分步骤的护理查体。此方法促进了交班工作的系统化、程序化与标准化。而从接班护士方面分析,普通交接班模式下的接班护理人员只是聆听和被动接收,交接双方没有互动和深入交流,对患者信息的传递和接收有效性自然大打折扣。“问题导向”的交接班模式则采取接班护士先提出护理问题的方式,使接班护士的思维模式变被动聆听为主动提问,以问题带动思维,理论与实践相结合,有助于促进接班护士对于患者病情的思考与分析。

二、以问题导向的交接班模式,避免护士机械执行医嘱,增加患者就医获得感

普通的交接班模式,责任护士的日常护理工作往往只是为了机械性完成医嘱,缺乏了主动思考与对病患临床护理问题的关注,护理干预不及时,护患之间缺乏有效的沟通。实施“问题导向”交接班,促进了护士主动探寻患者最需要解决的问题,与患者交流沟通时间延长。由于责任护士对患者病情与治疗的关注与掌握程度不断提高,使患者感到被关心与重视。患者的各项需要被及时满足,治疗与护理要求被迅速解决,减少了患者的焦虑不适,就医获得感与满意度均有所提高。

三、以问题导向的交接班模式,督促交班护士充分准备,提高接班护士满意度

普通的交接班模式存在交班前准备工作不足,交班护士对患者病情掌握不充分、交班时遗漏护理问题,如内容不全、重点不突出、顺序紊乱、护理记录不规范,漏登记、无重点观察内容；输液时有渗出未被发现、局部皮肤压疮未交班、化验单报告不交接等现象。交接缺陷不仅会导致患者住院费用增加、满意度下降[4-5],而且会延长交接时间、降低护士工作满意度[6-7]。“问题导向”的交接班模式可帮助接班者格式化地对患者各项问题进行提问,间接督促了交班护士提前准备交班内容,充分掌握患者病情及护理重点,做好患者的各项治疗与护理工作交接,对交接班双方均起到了积极的促进与规范作用,因此责任护士对交班护士工作满意度也有所提高。

四、以问题导向的交接班模式,避免护士间交流障碍与遗漏,减少不良事件发生率

科学合理、格式化、系统化的床旁交接班流程,是保障护理安全的基础与前提。国际医疗机构评审联合委员会在医院评审标准中明确提出:“医疗机构要设计和实施相应程序,来保证医疗服务的连续性和医务人员间的协调”[8-9]。“问题导向”的交接班模式在互动式的提问与回答中避免了交流障碍、护理问题含糊不清、流于形式等床旁交接班常见问题,从而为提高护理质量、患者满意度、护士间满意度打下坚实基础。

总之,对于急诊科医护人员来说,问题为导向的床旁交接班模式,能够提升护士的责任意识,减少护理相关不良事件的发生,值得借鉴和推广。